界面新聞記者 | 林子人
界面新聞編輯 | 黃月
王興是一位不一般的醫(yī)生。
他有一顆醫(yī)者仁心,去年上海疫情封控期間,有病人來找他,他了解到了很多病人有用藥需求,但不清楚醫(yī)院里到底有沒有自己需要的藥。而他的同事則對著滿柜子的藥發(fā)愁,不知該如何幫助病人拿到藥。王興想幫助更多的人,于是建了一個工作微信號,請為自己出書和制作課程的編輯們發(fā)布出去。一下子就有三四千人來添加他的工作微信,他盡可能一條條回復(fù)。事后講起來,王興覺得自己不過是回答了某種藥醫(yī)院里有沒有、是不是值得跑一趟之類的問題,“談不上什么英雄主義”,但他的“舉手之勞”確實(shí)推動了體制的變化,不少醫(yī)院之后也建立起了類似的溝通機(jī)制,切實(shí)幫助到了求藥心切的病人。
他還是一個“斜杠青年”。在胸外科主治醫(yī)師的本職工作以外,他寫科普書、寫小說、錄制音頻公開課等。在新書《醫(yī)生,你在想什么》中,他與公眾分享醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)作方式、疾病治療的種種不確定性,以及現(xiàn)行醫(yī)療體制中可能存在的問題,比如許多醫(yī)生諱言的過度醫(yī)療。他相信,這樣做能夠讓人們有基本的判斷力:一是對醫(yī)生的好壞有更強(qiáng)的甄別能力,二是能更理性地看待醫(yī)療行為,不會主動跳入過度醫(yī)療的陷阱。而這反過來也會改變和約束醫(yī)生的行為,敦促他們提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
上海書展期間,王興再次接受界面文化(ID: Booksandfun)采訪。在談到目前正在展開的醫(yī)療反腐行動時,他表示,年輕的醫(yī)療工作者其實(shí)大多希望早日開始反腐過程,因?yàn)檫@有助于重建醫(yī)療體系。在現(xiàn)行醫(yī)療體系下,醫(yī)生有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動力盡可能滿足患者的需求,這就有可能導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況出現(xiàn)。
在采訪中,王興談到了醫(yī)學(xué)的局限、養(yǎng)生與健康焦慮,他觀察到的公眾對醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康的認(rèn)知變化,以及他對醫(yī)療行業(yè)未來的看法。王興認(rèn)為,雖然醫(yī)生和患者之間的信息差可能永遠(yuǎn)都無法消除——事實(shí)上他反對醫(yī)療過程的完全透明化——我們在醫(yī)生面前可能一直是“弱勢”的,但我們依然能夠通過了解醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作邏輯,成為更有智慧的病人或病人家屬,與醫(yī)生進(jìn)行更良性的互動。
01 疫情讓我們意識到人類真正能治療的疾病并不多
界面文化:新冠疫情三年,一些公共衛(wèi)生概念開始進(jìn)入人們的常識。在你的觀察中,過去三年公眾對醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康的認(rèn)知出現(xiàn)了怎樣的變化?
王興:第一,包括我家人在內(nèi)的很多人開始意識到,有些時候扛著就是治愈的過程,人類真正能治療的疾病并不多,藥的作用是為了讓我們扛過一些并發(fā)癥,然后就依靠人體的自愈能力。比如新冠肺炎的所謂治療其實(shí)不是治病毒,而是幫助你扛過去。公眾慢慢理解了治療的價值和他們以前想的不一樣。
第二,以前很多人覺得有病去醫(yī)院,醫(yī)生必須得會治才行,或者我們在地方上看不好的病,去北上廣的大醫(yī)院就肯定有辦法。根據(jù)我對我工作的醫(yī)院和臨近幾家醫(yī)院的觀察,今年病人的總量變少了。一個可能是,疫情管控期間很多病人被留在了當(dāng)?shù)兀涣硪粋€可能是,近年來醫(yī)學(xué)上沒有什么突破性的新技術(shù),大城市的醫(yī)院不一定就比小城市的醫(yī)院有更先進(jìn)的治療手段。這造成了一個好的結(jié)果,就是醫(yī)療下沉和醫(yī)療資源均質(zhì)化。那對大城市的醫(yī)院而言,更強(qiáng)的業(yè)務(wù)壓力驅(qū)使醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量,做科普宣傳,做品牌建設(shè),這對本地病人也是好事。
第三,很多人開始理解醫(yī)療的公共屬性。就像疫情期間我們排隊(duì)看發(fā)燒一樣,醫(yī)療資源就那些,你有了,我可能就沒有了。現(xiàn)在有一些知識素養(yǎng)比較高的人會自發(fā)地理解,很多病可能首先需要自己觀察,情況實(shí)在不好再去醫(yī)院,很多病也無需急到必須立刻去急診,是門診可以看的。很多人會理解,急診醫(yī)生往往是資歷較低的醫(yī)生,門診醫(yī)生至少在主治醫(yī)師級別以上,所以去急診看病是本末倒置的,只要你的病沒有急到需要立即處理的地步,還不如第二天去看門診。
這些都是我觀察到的潛移默化的改變。不止病人在變,醫(yī)生也在變得相對更友好,特別是在一些大醫(yī)院。
界面文化:在社交媒體極易成為假新聞溫床的時代,醫(yī)療工作者要如何向公眾傳達(dá)準(zhǔn)確的信息?你同意這是一個“專家已死”的時代嗎?
王興:如果你能把自己的專業(yè)做好,恪守本分地傳達(dá)本專業(yè)的信息,普通人是能夠分清楚專家和打引號的專家的。在互聯(lián)網(wǎng)輿論場上,針對所有人的發(fā)言一定是錯的,針對個體的具體問題的回答才能有可能是對的。
02 養(yǎng)生建立在焦慮的基礎(chǔ)之上
界面文化:《病人家屬,請來一下》提到癌癥很多時候是一種“壞運(yùn)氣”,這本新作《醫(yī)生,你在想什么》又談到,相當(dāng)一大部分疾病是自限性疾病。你不會擔(dān)心這會導(dǎo)致公眾失去對醫(yī)學(xué)的信心么?
王興:確實(shí)有少部分人認(rèn)為這話不應(yīng)該由醫(yī)生來說,但這就是醫(yī)生群體中的常識,醫(yī)學(xué)的發(fā)展既有醫(yī)生醫(yī)術(shù)的成長,也有醫(yī)學(xué)的局限性。醫(yī)學(xué)上目前能治好的病只有幾種,比如闌尾炎、膽囊炎;高血壓、糖尿病屬于“能控制的病”;癌癥如果在早期,能通過治療手段讓它不復(fù)發(fā),如果到了中晚期就有復(fù)發(fā)概率,那我們只能在概率區(qū)間內(nèi)做出判斷,但不能確保病人一定會怎樣。這就是醫(yī)學(xué)的局限性。認(rèn)清這一點(diǎn),你還能投入醫(yī)療工作,我覺得才是一個醫(yī)生基本的成長和素養(yǎng)。如果你都當(dāng)了十年醫(yī)生了,還覺得自己能治好所有的病,那你肯定沒有在一線工作過。
我們對新的醫(yī)療進(jìn)展其實(shí)也抱著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。如果真有“神藥”的話,五年前甚至十年前的醫(yī)學(xué)會議就開始報道了?,F(xiàn)在討論度很高的免疫治療,在十多年以前我去開會的時候就了解到它的有效性是有限的。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域很少會在短時間內(nèi)出現(xiàn)突破性進(jìn)展。對于普通人來說,當(dāng)你看到一些醫(yī)學(xué)新知的時候,特別是在家人生病很焦慮的時候,肯定會有那種“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”的心態(tài),那我希望通過這本書潑點(diǎn)冷水,告訴讀者沒有那么多救命稻草。
病人有時候不相信醫(yī)生說的話,覺得醫(yī)生給的建議太冷漠太沒用了,比如“先觀察,萬一復(fù)發(fā)了再說”。這些話看上去沒什么人情味,但可能就是實(shí)話。舉個例子,有一種癌叫作小細(xì)胞肺癌,這是一種惡性程度很高的肺癌,以前很多專家出于好心會告訴病人家屬,還好是小細(xì)胞肺癌,因?yàn)閷熀苊舾?。但他沒有說的后半句是,即使很敏感,病人的生存時間一般也不會超過兩年。所以醫(yī)生是選擇了一種對于病人更好的敘事和情緒價值,但它形成的預(yù)期以及根據(jù)這種預(yù)期做出的生活安排,我覺得對病人和病人家屬來說不見得是最好的。就我個人而言,我覺得給予病人虛假的妄念是一件很痛苦的事,我不愿意這么做。
界面文化:你在書中討論了養(yǎng)生,這是一個很有趣的話題。2022年《麥肯錫健康消費(fèi)圖鑒》調(diào)查顯示,超過60%的中國消費(fèi)者視健康為頭等大事,遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),有28%的中國消費(fèi)者在疫情爆發(fā)后認(rèn)為健康更重要了。你怎么看健康焦慮的問題,比如疫情后人們對肺結(jié)節(jié)的關(guān)注?
王興:在養(yǎng)生這個問題上,這本書最希望提供的一個觀點(diǎn)是,不要認(rèn)為自己的身體健康都是養(yǎng)生的結(jié)果。養(yǎng)生實(shí)踐如果方式錯誤,就不能獲得好的結(jié)果。比如健身的養(yǎng)生作用就取決于你做了什么,適度的無氧運(yùn)動能促進(jìn)心率,但過度擼鐵也會帶來很多負(fù)面問題,比如關(guān)節(jié)肌肉損傷,嚴(yán)重的出現(xiàn)橫紋肌溶解等。還有很多人覺得養(yǎng)生就是吃點(diǎn)這個吃點(diǎn)那個,但其實(shí)你要理解它們的作用都很有限?,F(xiàn)在在健康飲食上出現(xiàn)了很多流派,包括素食、地中海飲食、輕斷食等等,我覺得都可以嘗試,只要它能夠重建你的正常心理秩序,就是好的。當(dāng)人有點(diǎn)事情可做的時候才會覺得有安全感。我們很多病人也是這樣,讓他們?nèi)ジ牲c(diǎn)什么事,反而不害怕了,你要是告訴他們什么都沒用,什么都不用注意,反而會讓病人很焦慮。我提不出特別多的養(yǎng)生建議,只能說在書中舉一些例子,讓大家不要“假裝養(yǎng)生”。
養(yǎng)生其實(shí)是建立在焦慮的基礎(chǔ)之上的。我在書中寫過一句話,科學(xué)進(jìn)步雖然很快,但人類進(jìn)化的速度很慢,我們沒有進(jìn)化出一個成熟的心智來面對科學(xué)進(jìn)步。檢測手段不斷增加,會帶來焦慮的無限增加,這是沒法解決的,只能通過人為剎車去改變。比如美國正在立法不要大規(guī)模篩查CT,中國慢慢也有這種趨勢。以前的大規(guī)模CT篩查可以被理解為一種獲客手段,通過20-40塊成本的胸片,就可以篩查出一些肺癌患者,獲得8萬-10萬不等的醫(yī)療收入,這個投入可能就是有價值的。關(guān)于肺結(jié)節(jié),它其實(shí)是有處置哲學(xué)的,不只是單純的科學(xué)問題。這個哲學(xué)就是你覺得需要切除,我覺得不需要切除,但我們兩個人都有可能因?yàn)槔鎲栴}去切。甲狀腺結(jié)節(jié)也是被詬病較多的一種過度醫(yī)療場景。未來的醫(yī)療反腐一定會帶來過度醫(yī)療行為上的改變。
理解這個邏輯之后,你可能就會明白這些疾病的“高發(fā)”不全是我們經(jīng)常詬病的生活方式不好、環(huán)境污染,而是其他因素導(dǎo)致的:一是平均壽命提高了,二是檢查手段變多了,這個甚至可能是最主要的原因。那你就可能會逐漸與自己的“不正常”和解,因?yàn)槿说摹安徽!本褪且环N“正?!钡谋憩F(xiàn)?!皝喗】怠敝惖恼f法都是我們發(fā)明的詞匯。了解醫(yī)療的邏輯,包括它的業(yè)務(wù)邏輯,你才會意識到健康焦慮是一個時代問題,而不是你自己的問題。
03 沒有一個國家的醫(yī)療制度是絕對完美的
界面文化:和前作相比,《醫(yī)生,你在想什么》揭露了更多醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部運(yùn)作方式,比如醫(yī)生到底是怎么看病的,醫(yī)院里的科室是怎么劃分的。這些知識很少在公共領(lǐng)域被嚴(yán)肅討論過,可以說這是公共教育的缺失么?
王興:其實(shí)國內(nèi)本來就不存在均質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。我覺得最好的醫(yī)療像《精靈寶可夢》中的醫(yī)療站一樣,訓(xùn)練師帶著他們的寶可夢去任何一個醫(yī)療站,寶可夢回來時都是滿血狀態(tài)。但在國內(nèi)的醫(yī)院,邏輯完全不一樣??剖业膭澐帧⒅委熓侄蔚臍w屬不完全依據(jù)科學(xué),它還是一個很復(fù)雜的人情社會、行政和文化問題,有很強(qiáng)的人為因素。比如化療應(yīng)該歸內(nèi)科還是歸外科,有的醫(yī)院要求外科醫(yī)生不能進(jìn)行任何化療,做完手術(shù)后必須將病人轉(zhuǎn)到內(nèi)科做化療,但病人已經(jīng)對給自己做手術(shù)的醫(yī)生形成了信任,讓病人換醫(yī)生需要很高的信任成本。
一個人生病不知道該選擇哪個科室掛號不是他的錯,因?yàn)槊考裔t(yī)院就是不一樣的。那么醫(yī)院之間是否在科室劃分上更加一致?醫(yī)院是否應(yīng)該提供更好的就診體驗(yàn),幫助病人匹配到更合適的科室?或者醫(yī)院是否可以提升轉(zhuǎn)診機(jī)制,不要讓病人掛錯號了又被大夫罵一頓,然后不開心地?fù)Q科室卻又掛不上號。這是醫(yī)療系統(tǒng)需要解決的問題。
界面文化:圖書市場近些年引進(jìn)了不少醫(yī)療方面的社科和紀(jì)實(shí)作品,你怎么看這些由外國作者書寫的醫(yī)療相關(guān)作品對中國讀者的價值的呢?
王興:我覺得海外的醫(yī)療相關(guān)作品最大的價值是幫助我們理解醫(yī)療的現(xiàn)狀和發(fā)展方向,跳出當(dāng)下的某些信息繭房,讓我們意識到很多當(dāng)下的問題是有歷史背景的。我最近很喜歡的一本書是《美國醫(yī)療的社會變遷》,這本書從歷史的角度幫助讀者理解美國醫(yī)療兩百多年來的發(fā)展。
通過這些西方讀物,我們能體會到?jīng)]有一個國家的醫(yī)療制度是絕對完美的,都有其局限性。比如美國的醫(yī)療是“省錢的醫(yī)療”,醫(yī)生的作用是讓公立醫(yī)院的病人盡可能減少花費(fèi);日本的醫(yī)療與中國比較類似,是“花錢的醫(yī)療”,病人有更高的需求都盡可能滿足。
理解了這個,你才能理解中國醫(yī)療的現(xiàn)狀和未來發(fā)展的方向,也會理解很多醫(yī)生的行為背后的機(jī)制和他們的動機(jī)。比如醫(yī)生給我開了很多藥,你懷疑醫(yī)生是不是有什么利益關(guān)系,可以找其他醫(yī)生問問,如果別人覺得這個藥沒什么幫助,那就不開了;如果是一個純報銷的醫(yī)療項(xiàng)目,醫(yī)生建議你不要做,你也可以去了解一下到底是自己真的不用治療還是醫(yī)生想給醫(yī)院省錢。理解醫(yī)生的動機(jī),有助于你做出好的醫(yī)療決策。
界面文化:各個國家的醫(yī)療系統(tǒng)情況不同,與其他國家相比,中國醫(yī)療系統(tǒng)的特殊國情是什么?
王興:我作為一個醫(yī)生來看,中國的醫(yī)療體系確實(shí)是對普通老百姓來說比較友好的,它把普通人的醫(yī)療需求放在了一個很重要的位置。在我們國家的醫(yī)院,你能用最短的時間掛到頂級專家的號,而且他們一定能夠幫助你解決問題,只是時間緊張(可能只有五分鐘的時間),不能給你提供所謂的情緒價值而已。當(dāng)然,我們需要理解人情社會是客觀存在的,當(dāng)你能夠給醫(yī)生創(chuàng)造更大價值的時候,你也有可能獲得更好的醫(yī)療資源或在醫(yī)療過程中得到一些便利,這是沒法避諱的事實(shí)。
04 醫(yī)療很多時候是黑盒子,但普通人能提高自己的判斷力
界面文化:《勾勒姆醫(yī)生》提出了一個觀點(diǎn):隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人或許是有史以來在醫(yī)生面前最“弱勢”的病人。你一直提倡醫(yī)生需要尊重和照顧病人的感受和需求,但不具備醫(yī)學(xué)背景的病人要如何擺脫這種“弱勢”?
王興:醫(yī)學(xué)是一個非常專業(yè)的學(xué)科,《勾勒姆醫(yī)生》最大的價值是祛魅,作者寫到了演員扮演的醫(yī)生比醫(yī)生還像醫(yī)生,諾獎得主也可能會因?yàn)橹R而變得傲慢,產(chǎn)生一些偏執(zhí)可笑的觀點(diǎn),比如認(rèn)為維生素C可以抗癌。醫(yī)生自己的知識也是有局限的,哪怕我是腫瘤學(xué)博士,我可以回答肺癌的問題,但如果你問我胃癌的問題,我肯定要先去問問我的同學(xué),了解最新的知識。這是專業(yè)化發(fā)展的必然現(xiàn)象。
我認(rèn)為如果你能夠在一位醫(yī)生面前安心做一個弱勢的病人,是一件挺幸福的事,說明你很信任TA。如果我是病人,我也會愿意碰到這樣的醫(yī)生。病人真正弱勢的情況是,遇到的醫(yī)生不值得我信任,對我也不好,而我沒有任何選擇,投訴也沒有辦法,因此產(chǎn)生很大的憤怒和不安全感。這個問題只能由醫(yī)生這邊來解決,而且我覺得也是在慢慢改善的。
你會發(fā)現(xiàn),一個醫(yī)療組里不同的角色會有不同的動機(jī)。主診醫(yī)生往往對病人不會太差,但年輕醫(yī)生就未必,因?yàn)閷Σ∪撕貌荒芙oTA帶來什么好處,TA要干的活可能還更多了。理解這一點(diǎn)后,你就知道有事找誰去問更可能解決問題。你也能理解如何掌握醫(yī)生之間的關(guān)系,比如很多病人覺得小大夫不管我,我就去找領(lǐng)導(dǎo)告狀,但這可能也不解決問題,領(lǐng)導(dǎo)和小大夫才是同事,你只是他們的過客。但你可以用更巧妙的方式去表達(dá)訴求,這是我希望在這本書里告訴讀者的,你可以做一個雖然弱勢,但比較有智慧的病人或病人家屬。
界面文化:你在書中還談到了反對醫(yī)療過程的完全透明化。但與此同時,你在做的事——無論是寫醫(yī)療科普書還是開公開課——都是希望公眾至少能對醫(yī)療是什么有一定了解。這似乎是一個悖論。
王興:有些時候自由、透明、民主其實(shí)是反人性的。比如家屬如果觀看手術(shù)過程,會產(chǎn)生很多焦慮感,而這種焦慮感是沒有任何意義的。而醫(yī)生在知道自己的手術(shù)被人觀看后,TA一定會選擇外行人可能看不懂的保守行為。最后的結(jié)局就是醫(yī)生趨于保守,病人更加焦慮,無論何時這都不是一種更好的解決方案。
醫(yī)療在很多時候還是一個黑盒子,這個黑盒子很多時候是保護(hù)我們所有人的一種方式。醫(yī)生因此敢于去冒險,手術(shù)出血了沒有關(guān)系,我還要努力去救回病人,而不是因?yàn)槌鲅讼麓问中g(shù)就變得更保守,那樣上一個病人的出血就變得毫無意義,上一個病人付出的代價也白費(fèi)了,你也沒有變成一個更好的醫(yī)生。所以在醫(yī)學(xué)普及教育上面,我覺得適當(dāng)?shù)墓_透明權(quán)的剝奪可能還是一個最優(yōu)解。
幫助普通人理解醫(yī)學(xué)、醫(yī)療運(yùn)行架構(gòu)和運(yùn)作模式,能夠讓人們有基本的判斷力。一個是判斷醫(yī)生的能力,這應(yīng)該成為一種雙向的改變或改革,醫(yī)生知道病人會評判自己后也會優(yōu)化自己的行為,更努力取得病人的信任,而不是一味任性地行事。信任建立起來后,很多事會變得更簡單,所以這也是對醫(yī)生行為的改變和約束。二是做出更理性的判斷。過度醫(yī)療不只是醫(yī)生帶來的,也可能是病人自己帶來的。比如結(jié)節(jié),醫(yī)生不讓你切,你很焦慮,找了十個醫(yī)生,最后那個醫(yī)生終于給你切了,你覺得前面九個醫(yī)生都是誤診,但他們可能就是覺得還不至于,可以再觀察看看。這些都不違反我們剛剛說的,醫(yī)療在一定程度上是一個黑盒子。當(dāng)然,我們可以在了解醫(yī)療的基礎(chǔ)上選擇一個合適的醫(yī)生,選擇一家合適的醫(yī)院,期待一個更好的結(jié)果,也接受可能不好的結(jié)果。
界面文化:請再談?wù)勀銓θ斯ぶ悄苓M(jìn)入臨床醫(yī)療領(lǐng)域非常樂觀的原因?
王興:十多年前我就比較喜歡探討這個問題。今天的醫(yī)生依然只能通過CT大概判斷一個肺結(jié)節(jié)是良性的還是惡性的,人工智能的判斷已經(jīng)非常準(zhǔn)確了。但人工智能需要由醫(yī)生來承擔(dān)“背鍋”功能,因?yàn)槭澜缡亲兓译y以預(yù)測的,人類的錯誤是我們可以理解和接受的,人工智能的錯誤則不然——我們對于機(jī)器和對于人的包容度其實(shí)是不一樣的。
在未來的某個階段,人工智能的生產(chǎn)力全面碾壓人的時候,它才有可能取代人類,比如當(dāng)人工智能檢測肺結(jié)節(jié)可以比人做得好很多的時候,它自然就會取代這部分工作。
到了這時候,醫(yī)生可以被解放出來,成為決策者或流程管理者,而不是一個機(jī)械工作者。人只需要做好人能做好的事,就是把流程管理好,把決策做好。人工智能取代決策制定會是再下一個階段的事。在人工智能的加持下,醫(yī)生要發(fā)揮更大的作用就是溝通——人工智能負(fù)責(zé)客觀的工作,醫(yī)生就要負(fù)責(zé)偏主觀的工作。
在養(yǎng)老領(lǐng)域,人工智能在智能監(jiān)測等方面也將發(fā)揮很大的作用。人工智能照護(hù)帶來的情緒價值更大,還是子女照護(hù)帶來的情緒價值更大,這真的是一個問號,可能未來才會有答案。但不超過20年,中國就要全面進(jìn)入老齡化社會了,我比較看好人工智能。