文｜每日財報 張京
在過去很長一段時間內(nèi)，“理賠難”都是制約保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一大瓶頸。
近些年，銀保監(jiān)會出臺多項措施，“理賠難”問題有所改善。當(dāng)然，改善或許更多來自目前各家保險公司的產(chǎn)品同質(zhì)化越來越嚴(yán)重，保險公司的理賠表現(xiàn)已成為消費者考慮的重要因素，由此也逐漸拉開了內(nèi)卷賽場的一個分支。
站在一線，不少保險公司人士透露，為了解決“理賠難”，近年保險公司都在加快引入人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)優(yōu)化理賠流程。在實際表現(xiàn)上，整體進步的背后，不同保險公司仍存在較大差距。
近日，各大保險公司陸續(xù)披露2023年理賠半年報。據(jù)《每日財報》不完全統(tǒng)計，截止7月末，已有30家左右保險公司在官微進行了信息披露。借此時機，我們也得以窺探，目前保險業(yè)各市場主體的理賠真實表現(xiàn)到底如何。
三家賠付破百億
《每日財報》關(guān)注到，2023年上半年，部分保險公司的理賠件數(shù)和理賠金額較去年同期有所增長。
據(jù)統(tǒng)計，賠付金額超百億的有：中國人壽、平安人壽、太保壽險，分別為299.5億、216億元、110億元，同比增長分別是18.7%、7.5%以及20.88%。其次是新華保險、中國人保、陽光人壽、泰康在線以及富德生命人壽，賠付金額分別是80億、36.82億、22.6億、21億以及20.06億。
賠付數(shù)量超過百萬件的有：泰康在線、中國人壽、中國太保、中國平安、新華保險，分別為3960萬、1009萬、272萬、228.2萬、207萬。
從目前的數(shù)據(jù)來看，頭部保險的總賠付件數(shù)和金額相比去年都有了明顯增長。值得一提的是，在日均理賠金額方面，國壽壽險、平安人壽的日均理賠金額分別達(dá)到1.65億元、1.21億元。北京人壽和建信人壽是目前公布理賠半年報的保險中，唯一兩個賠付金額同比下降的公司。
而從理賠獲賠率來看，目前已披露理賠半年報的險企獲賠率基本在99%左右，可以說是基本獲得賠付。比如，國壽壽險的獲賠率為99.70%、平安人壽的獲賠率為99.20%，德華安顧人壽的獲賠率為99.71%。另外，復(fù)星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽、百年人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%、98.17%，表現(xiàn)也是不錯。
重疾險理賠金額整體偏低
不過，靚麗的整體數(shù)據(jù)背后也并不是沒有瑕疵，比如上半年，行業(yè)關(guān)于重疾險的現(xiàn)狀就有些沉重。
一方面，重疾險是理賠金額中的最大占比，對消費者保障程度至關(guān)重要；另一方面，整體理賠金額的偏低，又說明存在較大的保障缺口，大部分險企重疾險的件均賠付金額并不高，甚至不足10萬元。
像百年人壽理賠半年報顯示，被保險人的重疾賠付保額低于20萬元的接近51%；復(fù)星保德信人壽的重疾客戶人均賠付15.76萬元；德華安顧人壽的重疾賠付金額大于30萬元件數(shù)不足3%，件均賠付金額約10.6萬元。
再以螞蟻保理賠半年報為例，在住院醫(yī)療險和重疾險的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過46%，是疾病發(fā)生最高的人群。但是，作為頂梁柱的中年人群、在重疾險平均賠付金額上卻是最低的，僅為4.8萬元，遠(yuǎn)低于7.8萬的平均賠付金額。
從上述賠付的數(shù)據(jù)來看，頂梁柱人群更愿意花錢為子女或者父母投保，對于自己的疾病保障疏于管理。在經(jīng)濟條件允許的情況下，應(yīng)該優(yōu)先給頂梁人群配置額度充足的保障。
賠付時效更提速，保險直付再升級
縱觀今年保險賠付半年報，《每日財報》還發(fā)現(xiàn)，各家險企不但普遍突出“賠的多”，而且還都在提及“賠的快”。
具體來看，中國人壽整體賠付時效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農(nóng)銀人壽、百年人壽、太保壽險的小額理賠時效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。
不言而喻，保險理賠金額、理賠時效等明顯提升，與近年來保險業(yè)線上化、數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速有關(guān)，科技力量在其中發(fā)揮了重要的作用。
舉例說明，像中國人壽在移動理賠端嵌入智能OCR技術(shù)，實現(xiàn)影像糾偏、清晰度識別和類型識別等功能，對影像資料智能審核，提高報案質(zhì)量，客戶體驗感顯著提升，業(yè)務(wù)處理人員工作效率實現(xiàn)大幅提高。理賠案件處理后端，通過“特約理賠責(zé)任設(shè)定+基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫+客戶醫(yī)療明細(xì)信息”，實現(xiàn)自動識別保險責(zé)任、自動理算保險金和自動分配金額，無需理賠人員參與處理。
再有，太平人壽“秒賠”依托“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，運用人臉識別等多種技術(shù)手段，通過“快賠”“先賠”“直賠”和“預(yù)賠”四大服務(wù)場景，不斷突破理賠時效挑戰(zhàn)，目前從資料提交到賠款給付，最快僅需2秒。
事實上，對于賠付表現(xiàn)較差的險企，原因一方面就在于，客戶未必能提供詳盡完整真實的個人信息，導(dǎo)致保險公司不得不花費大量精力、時間和成本核查欺詐風(fēng)險；另一方面是醫(yī)療的專業(yè)性與材料復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療理賠材料審核壓力較大，往往容易造成理賠服務(wù)滯后。
像陽光人壽在這些點上應(yīng)對得也不錯，其“靈犀體驗計劃”從管理監(jiān)測、閉環(huán)管理、服務(wù)創(chuàng)新三方面全方位升級，打通投保、理賠、續(xù)期、電話咨詢、增值服務(wù)、保全等保險服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，為客戶提供既精準(zhǔn)主動、又不失溫度的服務(wù)，真正能做到跟客戶“心有靈犀一點通”。
另外在一些細(xì)節(jié)方面，《每日財報》還發(fā)現(xiàn)，上半年多家險企的就醫(yī)直付率得到了明顯提升。如中國人壽上半年理賠直付341萬件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長60%。
目前，大部分險企的就醫(yī)直付條款仍然需要消費者前往指定的合作醫(yī)院才能實現(xiàn)就醫(yī)直付，不過相比往年，險企還是有在積極拓寬合作醫(yī)院版圖及醫(yī)院合作內(nèi)容。
比如，為給客戶提供更便捷的理賠，越來越多的機構(gòu)平臺與醫(yī)院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務(wù)半年報》中展現(xiàn)了最新的“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務(wù)，使用醫(yī)療電子票據(jù)直連的理賠申請占比達(dá)50%；中國太保“太保藍(lán)本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫(yī)院。
結(jié)語
放在大趨勢中，近兩年外部環(huán)境復(fù)雜程度不斷加大，保險市場的持續(xù)變遷疊加投資的波動，使得每家公司都經(jīng)歷了前所未有的壓力，業(yè)務(wù)經(jīng)營的困難進一步加大。由此，助推行業(yè)內(nèi)卷的進一步加強。
單在理賠層面，就已在體量、時效、質(zhì)量等方面開啟競爭。不過以上種種背后，外界其實也能看到許多向好的細(xì)節(jié)，比如理賠內(nèi)卷會從一定程度上改變保險行業(yè)過往“重營銷輕服務(wù)”的平衡，客戶會逐漸感知到保險產(chǎn)品的保障作用，這也能讓保險行業(yè)的形象改善，更是行業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型的進程寫照。