052期主持人 | 潘文捷

近期，湘雅二院醫(yī)生劉翔峰事件成為熱門。人民日報“俠客島”公眾號的文章指出，劉翔峰受到的指控有“有異物一律按腫瘤治療”“開最貴的藥”“切開患者正常腸管”“使用其他病人的結(jié)石、血液來冒充自己手術(shù)的病人”……舉報者涉及劉翔峰帶的研究生、同事和患者家屬。目前，醫(yī)院已經(jīng)通報初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，稱其“在醫(yī)療過程中存在不規(guī)范行為”，免去其職位。后續(xù)湖南省衛(wèi)健委網(wǎng)站消息，經(jīng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉翔峰涉嫌嚴(yán)重違法。

該事件發(fā)生后，不少患者在社交平臺發(fā)布消息，稱自己曾經(jīng)遇到過怎樣類似的“魔鬼醫(yī)生”，為賺錢不擇手段，給自己及家人造成了怎樣的傷害；也有不少醫(yī)生在“自證清白”，稱不要因?yàn)橐粋€人而否定一個職業(yè)，還是有很多好醫(yī)生在堅(jiān)守崗位。

作為一種職業(yè)，醫(yī)生當(dāng)然也有醫(yī)生的苦惱與重?fù)?dān)。在“人物”公眾號刊出的《越來越多年輕人被送進(jìn)ICU，一位急診科醫(yī)生的忠告》一文中，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科的副主任醫(yī)師盧驍談到，急診監(jiān)護(hù)室在負(fù)責(zé)搶救工作時，每五天要上一次24小時的班，第一天早上8點(diǎn)上班，第二天到中午才下班。有時候輪夜班，下了夜班也睡不著，這種作息對身體的傷害很大?！搬t(yī)生自己也有心梗的、糖尿病的，還有頸椎病，腰間盤突出什么的，因?yàn)楹芏嗖僮鞫际桥恐プ龅摹！背松眢w上的壓力，醫(yī)生的精神壓力也是不容忽視的問題?！搬t(yī)生基本上是對錯誤零容忍的一個職業(yè)，當(dāng)然你不可能不犯錯，但是你會告訴自己不能犯錯誤，特別是急診科，一旦犯了錯誤，可能就是一條人命啊，很嚴(yán)重?！?/span>

在 《醫(yī)事：關(guān)于醫(yī)的隱情和智慧》一書中，作者謳歌談到，在一次骨科讀片會上，她目睹了一個城市的200多位骨科醫(yī)生在討論一個病例。病人是一位股骨頭缺血壞死的老人，需要做人工髖關(guān)節(jié)置換，但老人家里一貧如洗。醫(yī)生為他向廠家爭取，免費(fèi)換了一個國產(chǎn)的人工髖關(guān)節(jié)。一年后，病人覺得髖部疼且活動困難。盡管可能有多重因素，但家屬一口咬定是醫(yī)生的責(zé)任，要求給老人免費(fèi)做第二次翻修術(shù)，醫(yī)務(wù)科也判定為醫(yī)生的責(zé)任。當(dāng)事醫(yī)生感慨：“做好人未必有好報，除非你能堅(jiān)持一輩子做好人，不計(jì)后果，無怨無悔?！?/span>

有過作為病患尋求醫(yī)生幫助經(jīng)歷的我們，是如何審視自己與醫(yī)生之間的關(guān)系的？我們要如何理解當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系？又可以依靠怎樣的理解或溝通促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善？

病人和醫(yī)生的關(guān)系如同顧客和理發(fā)師

葉青：從開的藥里就能感受到這個醫(yī)生是“好”還是“壞”。碰到過非常好的醫(yī)生，詳細(xì)地跟我解釋開的方子里，哪些藥在醫(yī)院拿，哪些藥去外面藥店買，因?yàn)樗幍旮阋耍幍讲〕噙€照顧了我的錢包。也遇到過可能不那么好的醫(yī)生，我明明是去看胃，在沒有做任何檢查的情況下，這位醫(yī)生斷定是我是膽出了問題，給我開了四大盒益膽片，雖然心中充滿了疑惑，但秉持著相信醫(yī)生的態(tài)度，我還是乖乖開了藥回家服用，結(jié)果不但癥狀沒有得到緩解，還因?yàn)樗幬锔弊饔茂偪窀篂a，停藥之后才好。當(dāng)然不是說都要像前者一樣完全從患者利益出發(fā)的才是好醫(yī)生，我支持醫(yī)生賺錢，也理解他們可能有所謂的“指標(biāo)”，但總要堅(jiān)守“對癥下藥”的底線吧。

徐魯青：說起開藥，我就會想到病歷本上醫(yī)生的字跡，一直很納悶為什么所有醫(yī)生寫的字都很難看懂，像是醫(yī)學(xué)院開過必修課一樣。這些抽象的字跡放大了醫(yī)患間本來就存在的專業(yè)壁壘，病人的問題大多只得到醫(yī)生的口頭澄清，至于病歷本上寫的是什么病，電腦上選了什么藥，幾乎都摸不著頭腦，而一頭霧水的病人只能乖乖為所有的藥付錢。不過好像慢慢有醫(yī)院開始改變了，前幾天我去一家綜合醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)病歷本記錄已經(jīng)變成電子打印的，大大提升了就醫(yī)體驗(yàn)，因?yàn)榭梢愿鶕?jù)病歷詢問醫(yī)生更具體的情況，回來之后也能根據(jù)關(guān)鍵詞自己搜索更多信息。

林子人：我其實(shí)很怕去醫(yī)院看病，小時候是怕打針，現(xiàn)在則是害怕在醫(yī)生面前手足無措——如果我描述不清楚我的癥狀怎么辦？如果我聽不懂醫(yī)生的診斷怎么辦？在英國社會學(xué)家哈里·柯林斯（Harry Collins）和特雷弗·平奇（Trevor Pinch）合著的《勾勒姆醫(yī)生：如何理解醫(yī)學(xué)》一書中，兩位作者指出，醫(yī)療咨詢的本質(zhì)是與專家打交道，但因?yàn)橹挥谢颊弑救瞬抛钋宄A的身體癥狀和治療效果，醫(yī)患之間的關(guān)系很像是去理發(fā)店，你需要不斷和醫(yī)生溝通，討論合適的“處理方法”，在醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和病人自我診斷技能之間取得平衡點(diǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一個略顯諷刺的事實(shí)是，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人或許是有史以來在醫(yī)生面前最“弱勢”的病人。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，病人和醫(yī)生的關(guān)系的確就像是顧客和理發(fā)師的關(guān)系一樣，顧客也許不能自己剪頭發(fā)，但至少他們知道自己想要什么?？铝炙购推狡嬲J(rèn)為，隨著尸檢、聽診器等需要經(jīng)過訓(xùn)練才能掌握的醫(yī)學(xué)技術(shù)出現(xiàn)，病人逐漸被排除在日益專業(yè)化的醫(yī)學(xué)話語之外，這一趨勢在二戰(zhàn)后的十年抵達(dá)頂峰，彼時科學(xué)的權(quán)威性高得幾乎不容置疑。但從1960年代開始，“對醫(yī)學(xué)的批評和對科學(xué)本質(zhì)逐漸成熟的理解，一定程度上磨圓了醫(yī)學(xué)驕傲自大的棱角。”但無論如何，一名好醫(yī)生一定還是善于傾聽病人的。之前界面文化采訪了上海市第一人民醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師王興，他認(rèn)為，比較合理的醫(yī)療模式是醫(yī)生在給出方案后表明一些傾向性，但醫(yī)生也要尊重和照顧病人的顧慮和特殊需求。

尹清露：“好醫(yī)生應(yīng)該對癥下藥”讓我想起讀初中時治胃病的經(jīng)歷，當(dāng)時醫(yī)生只診斷為胃潰瘍，并沒有細(xì)究其中的緣由，開出的藥也沒多少效果。后來我才發(fā)現(xiàn)自己可能屬于“情緒性胃痛”，跟學(xué)習(xí)壓力和不安情緒有很大關(guān)系，那名百思不得其解的醫(yī)生之所以“開錯藥”，估計(jì)也是出于無奈，倒不是為了吃回扣或者醫(yī)德欠佳。然而，這件事可能也提出了重要的一點(diǎn)：在治療疾病尤其是慢性病時，好的醫(yī)生應(yīng)該注意到病人本身的在場，而不只是看到表面的病理癥狀。

法醫(yī)病理學(xué)家葛文·阿德希德寫到過一則1949年的案例，在為一名婦女做手術(shù)時，外科醫(yī)生預(yù)見到懷孕對她來說有臨床危險，未經(jīng)她的同意實(shí)施了結(jié)扎，雖然這是基于“事實(shí)”做出的判斷，但是他沒有和病人充分交流、沒有考慮到病人對自己身體的看法。我在讀醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文的《照護(hù)：哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》時，也曾感動于他對照料慢性病人的理解，比如照護(hù)應(yīng)該超出簡單的診斷范疇，意味著平等分享生活中的苦難，讓病人也能積極參與進(jìn)治療過程之中。我覺得，這種相互的醫(yī)患關(guān)系也有助于一定程度上解決糾紛問題，畢竟現(xiàn)在的情況是，由于病人只能單方面地依賴于醫(yī)生、相信醫(yī)生的專業(yè)性判斷，一旦治療出現(xiàn)問題，脆弱的依賴就很容易變成指責(zé)，即使是認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生也可能成為眾矢之的。

這并不能只責(zé)怪醫(yī)生群體，凱博文指出，在高強(qiáng)度的工作環(huán)境下，與患者保持職業(yè)距離對于醫(yī)生來說是一種自我保護(hù)；而如今的醫(yī)患關(guān)系的不平等也是制度化的（就像子人所說的，病人被排除在醫(yī)學(xué)話語之外），所以上述的“照護(hù)”能做到多少往往要看病人的“努力”，像是找人牽線熟識的醫(yī)生（以前生病了，家里人的第一反應(yīng)都是打電話托關(guān)系），來爭取到更短的排號時間，以及醫(yī)生額外的關(guān)心，在醫(yī)院里隨處可見對醫(yī)生畢恭畢敬的病人，想必也是出于這個原因。

另外值得一提的是，外科醫(yī)生自傳《刀鋒人生》也顛覆過我對“好醫(yī)生”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，有膽量做心臟手術(shù)的醫(yī)生反而會有一些“人格缺陷”，比如冷酷無情和自戀，唯其如此才能保持穩(wěn)定的心態(tài)。慢性病醫(yī)生需要漫長的耐心來逐漸抵達(dá)病灶，外科醫(yī)生則更需要手起刀落和膽大心細(xì)。疾病是動態(tài)的、多種多樣的，一名好醫(yī)生所擁有的特質(zhì)也要視情況而定吧。

醫(yī)患只能通過更友好高效的交流解決可能的矛盾

潘文捷：在《病患悖論》一書里，英國格拉斯哥的全科醫(yī)生瑪格麗特·麥卡特尼（Margaret McCartney）看到，健康的最大影響因素并不是醫(yī)療，而是經(jīng)濟(jì)條件、膳食水平、生活壓力和工作環(huán)境，但在當(dāng)下社會，過度包裝的醫(yī)療使得越來越多的健康人變成了“病人”，而大量的醫(yī)生和其他醫(yī)療資源也投入到了要求身體健康、毫無癥狀的人接受篩查和診斷上了。

劉翔峰事件中的很多指控便是過度醫(yī)療引申出來的問題，在一些指控中，他“有異物一律按腫瘤治療”，沒有病也找出病來治，就像麥卡特尼說的，“我們的目標(biāo)不再是讓患者好轉(zhuǎn)，而是找到健康人群身上現(xiàn)有或潛在的疾病風(fēng)險，即使他們身體狀況良好、一點(diǎn)兒都不覺得難受。不是只有遭遇現(xiàn)實(shí)的身體或精神病痛，比如發(fā)現(xiàn)身上長了一個令人擔(dān)憂的腫塊或需要調(diào)整糖尿病用藥時，人們才需要請全科醫(yī)生的嗎？”

林子人：醫(yī)患關(guān)系緊張是一個長期的社會問題，王興醫(yī)生在接受我的采訪時也聊到了如何改善醫(yī)患關(guān)系。他認(rèn)為，在我們暫時無法解決醫(yī)療資源緊張這一現(xiàn)實(shí)問題的前提下，病人了解醫(yī)生的工作邏輯、醫(yī)生適當(dāng)增加問診時間能建立一種更好的醫(yī)患關(guān)系。從病人角度來說，需要理解醫(yī)生的工作模式，比如門診是一個把情況更緊急、需要深度診斷治療的病人篩選出來的部門，門診醫(yī)生因此傾向于以“是/不是”的收攏式問答快速做判斷，病人在門診提出的問題也可以偏收攏型。而對醫(yī)生來說，適當(dāng)增加問診時間，更細(xì)致仔細(xì)地閱讀醫(yī)療報告，給病人留下“很懂很用心”的印象，有助于提升病人的信任感和配合度。 

潘文捷：子人在前面談到，在二戰(zhàn)后的十年，科學(xué)的權(quán)威性高得幾乎不容置疑。當(dāng)時醫(yī)生的權(quán)力也達(dá)到了巔峰。《病床邊的陌生人》一書也記載了這樣的歷史：二戰(zhàn)后，美國科研人員在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室取得了耀眼的成果——一系列抗生素，其中一種可以治愈結(jié)核?。欢喾N治療心臟疾病的藥物；科學(xué)家對肝炎也有了新的認(rèn)識。在這些可喜可賀的實(shí)驗(yàn)成果背后，是那些沒有真正獲悉實(shí)驗(yàn)真相的受試者。那些有智力障礙的、收容在押的、年邁糊涂的、酒精上癮的、家徒四壁的邊緣人，成為了為科學(xué)進(jìn)步犧牲的人體試驗(yàn)對象。

在這種背景之下，新聞記者、哲學(xué)家、法學(xué)家和社會科學(xué)家開始呼吁法律和生命倫理學(xué)介入醫(yī)學(xué)之中。如果說過去醫(yī)學(xué)決策的做出是在雙方互相信賴的基礎(chǔ)上，醫(yī)生憑著自己的專業(yè)知識、職業(yè)道德，來給患者選定治療方案，那么，新來的這些人物是在改變醫(yī)患的天平，推動了醫(yī)學(xué)決策的規(guī)范化，并確?；颊咴卺t(yī)學(xué)決策中的權(quán)利。

但是新的問題也可能隨之產(chǎn)生——在雙方信息非常不對等的情況下，“知情同意”可能流于形式；隨著患者決策權(quán)的提高，患者對醫(yī)生的尊重程度不如以前高，形成醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的消費(fèi)主義。我們今天談的醫(yī)患關(guān)系，其實(shí)是在這樣的一個新的背景之下形成的。

姜妍：良好的醫(yī)患關(guān)系首先對醫(yī)患雙方都有要求，其次是醫(yī)患所處的大環(huán)境、大背景一樣會對關(guān)系的營造產(chǎn)生影響，可以說里面的環(huán)節(jié)多且復(fù)雜。比如作為學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（也就是我們所說的西醫(yī)）的學(xué)生，在入學(xué)時的第一課很多都是宣讀希波克拉底醫(yī)學(xué)誓言，那個誓言是很動人的，如果每個醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)和從業(yè)者日日溫習(xí)，我覺得醫(yī)德層面上的問題可能會大量減少。這是需要學(xué)校教育、醫(yī)院體系，有時候還有師承教育共同作用的結(jié)果。

國醫(yī)大師柴嵩巖常說“心不如佛者，不可為醫(yī)；術(shù)不如仙者，不可為醫(yī)”，我很欣賞的中醫(yī)大夫孔令言當(dāng)年跟隨沙鳳桐沙老學(xué)習(xí)的時候，入門第一天老師就說“本事可以學(xué)得不好，醫(yī)德一點(diǎn)兒也不能欠缺，你學(xué)的玩意兒我可以慢慢教，你敢缺德我可收拾你”。學(xué)習(xí)期間沙老對他要求也是非常嚴(yán)格，醫(yī)案上一個字寫錯就要整張重寫，因?yàn)椤澳阋痪溴e，病人后半輩子就錯了，你不知道，老天爺可知道”。醫(yī)生這個職業(yè)有其特殊性，因?yàn)橹虚g橫著健康與生死，所以確實(shí)對從業(yè)者的要求會比許多其他行業(yè)更高，也需要從業(yè)者帶有一些使命感和情懷。

反過來，作為患者，我們也需要給予醫(yī)生一定的理解和支持，比如在就診前是不是可以自己提前做好各種準(zhǔn)備，對自己的身體狀況和醫(yī)療建立一些基本常識，盡量節(jié)約就診的時間，在回答醫(yī)生問題的時候能夠準(zhǔn)確直接，而不是來來回回繞圈子。我們每個成年人才是自己健康的第一責(zé)任人，疾病的產(chǎn)生很多時候也不是突然發(fā)生的，如果日常生活里不調(diào)整自己的生活習(xí)慣，一直放縱自己的欲望，生病后一味去要求醫(yī)生，好像也說不過去。

徐魯青：因?yàn)榇嬖谥鴮I(yè)知識上的不對等，醫(yī)患之間的關(guān)系注定很難平等，只能通過更友好高效的交流解決可能的矛盾。哈佛大學(xué)教授Wendy Levinson曾經(jīng)研究過大量醫(yī)患法律糾紛，發(fā)現(xiàn)案例中有兩個共性：一個是從未被告的醫(yī)生同患者交流的時間比有過法律糾紛的醫(yī)生平均多三分鐘（前者為18.3分鐘，后者為15分鐘），二是未發(fā)生過醫(yī)患矛盾的醫(yī)生通常使用指導(dǎo)性語言，而不是用命令的口氣說話，但醫(yī)療體制留給醫(yī)生可以勻給每個患者的時間很少，于是總是會產(chǎn)生不滿與誤解。

另一方面，為患者提供更多了解醫(yī)學(xué)信息的渠道也很重要，美國醫(yī)生杰克·溫伯格就主張推動賦予患者信息權(quán)，他提出使用統(tǒng)計(jì)圖解釋病情，而不是數(shù)字。他也建議在醫(yī)院建立決策輔導(dǎo)員制度，幫助患者最自身病情有更充分的了解（當(dāng)然，這個制度需要花不少錢，現(xiàn)在只有頂級醫(yī)院配備，但從中可以看到讓患者充分了解信息有多重要）。社會層面的醫(yī)學(xué)科普更不可或缺，完善的科普渠道可以避免醫(yī)療資源擠兌，也能減少醫(yī)患之間的溝通成本。