文 | 動(dòng)脈網(wǎng)
醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療控費(fèi)的效果越來(lái)越顯著。
官方數(shù)據(jù)顯示，2024年1-8月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為12032.2元，與去年同期相比下降9.0%（按可比價(jià)格），是10年來(lái)的最大降幅，次均住院費(fèi)用本身也比10年前同期的水平還要低。
從支付方角度看，住院費(fèi)用降低可減輕醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人的負(fù)擔(dān)，但對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)而言卻沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。費(fèi)用降低的背后，是院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)流程、服務(wù)項(xiàng)目、藥耗使用的變化，使得健康險(xiǎn)原有保障內(nèi)容可能失效。
隨著住院費(fèi)用創(chuàng)下新低，健康險(xiǎn)如何在多層次醫(yī)療保障體系中重新找到位置？是行業(yè)急需解決的問(wèn)題。
住院費(fèi)持續(xù)降低，健康險(xiǎn)影響幾何？
在新醫(yī)改一系列措施作用下，近幾年來(lái)次均住院費(fèi)用逐步降低。
據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年1-8月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為12032.2元，是十年來(lái)的最低水平，甚至比更早的2014年同期還略低；這一數(shù)據(jù)與2023年同期比較下降9.0%（按可比價(jià)格），也是十年來(lái)的最大降幅。
同時(shí)，二級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用呈相似的下降趨勢(shì)，2024年1-8月同比降幅高達(dá)9.1%（按可比價(jià)格）。
近十年來(lái)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用變化，數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委
近十年來(lái)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用變動(dòng)幅度（按可比價(jià)格計(jì)算），數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委
當(dāng)然，不排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院的現(xiàn)象，不過(guò)，縱覽近幾年公立醫(yī)院出院人次數(shù)的變動(dòng)情況，整體處于穩(wěn)定水平，未出現(xiàn)明顯異于平常的增長(zhǎng)。此外，公立醫(yī)院的次均門診費(fèi)用也呈降低態(tài)勢(shì)，因此很難得出住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移的結(jié)論。
醫(yī)療費(fèi)用大部分發(fā)生在住院場(chǎng)景，次均住院費(fèi)用的降低，除了降低醫(yī)?；饓毫ν?，也可減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)發(fā)生什么變化？
在商業(yè)健康險(xiǎn)兩大分支中，以重疾險(xiǎn)為代表的疾病險(xiǎn)主要以疾病發(fā)生為賠付條件，醫(yī)療險(xiǎn)則以醫(yī)療行為的發(fā)生為賠付條件。次均住院費(fèi)用的降低，是診療方案、藥品與耗材使用等發(fā)生變化帶來(lái)的結(jié)果，也因此與醫(yī)療險(xiǎn)高度關(guān)聯(lián)。
以醫(yī)療險(xiǎn)中的熱門產(chǎn)品百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為例。通常來(lái)說(shuō)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)具有幾大特征：保障范圍主要在住院醫(yī)療，高達(dá)數(shù)百萬(wàn)元的保額，醫(yī)保支付后超過(guò)免賠額（通常設(shè)置了數(shù)千元至1萬(wàn)元的免賠額度）的部分可100%賠付，部分還可使用限定清單內(nèi)的新療法、新特藥。
過(guò)去，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)針對(duì)一些花費(fèi)較高的疾病，在醫(yī)?；A(chǔ)上起到了較好的補(bǔ)充作用。不過(guò)，隨著次均住院費(fèi)用的降低，一方面，投保人在醫(yī)保報(bào)銷后的自費(fèi)部分可能達(dá)不到免賠額，也就無(wú)法報(bào)銷，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的降低與集采藥品與耗材的使用息息相關(guān)，若醫(yī)院未使用新特藥，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中相應(yīng)保障條款的實(shí)際意義就大大折扣。
近年來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入增速高于疾病險(xiǎn)，占健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重逐步提升。2025年1月以來(lái)，已有超過(guò)數(shù)十家人身險(xiǎn)公司陸續(xù)披露了理賠年報(bào)，整體上看，醫(yī)療險(xiǎn)理賠規(guī)模持續(xù)走高，賠付件數(shù)遠(yuǎn)多于重疾險(xiǎn)。
基于醫(yī)療險(xiǎn)在健康險(xiǎn)市場(chǎng)的關(guān)鍵地位，在醫(yī)療控費(fèi)的大趨勢(shì)下，以醫(yī)療險(xiǎn)為重點(diǎn)的健康險(xiǎn)變革迫在眉睫。
醫(yī)療險(xiǎn)走向“院外”
傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)以醫(yī)療行為的發(fā)生為賠付條件，產(chǎn)品也主要針對(duì)院內(nèi)治療以及疾病治療本身提供保障。而當(dāng)下，醫(yī)療險(xiǎn)正在向“院外”延伸，包括向疾病治療之外延伸。
一個(gè)最顯著的表現(xiàn)是，更多醫(yī)療險(xiǎn)增設(shè)不限清單的外購(gòu)藥械產(chǎn)品責(zé)任。
事實(shí)上，近年來(lái)已有越來(lái)越多醫(yī)療險(xiǎn)將院外特藥納入產(chǎn)品中，以保障重大疾病治療對(duì)院外昂貴藥物的需求；特藥目錄也在逐步增加，從數(shù)十種到上百種，部分已多達(dá)200多種。DRG付費(fèi)大范圍落地后，院內(nèi)用藥進(jìn)一步受限，多元化的用藥需求需要更全面的院外用藥責(zé)任來(lái)保障。包括百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的產(chǎn)品，陸續(xù)將不限清單的外購(gòu)藥械責(zé)任納入其中。
2024年11月，太平洋保險(xiǎn)發(fā)布了“藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（好醫(yī)好藥版）”，外購(gòu)藥及器械全面開放，且不限清單。
2025年1月，眾安保險(xiǎn)上線“尊享e生2025”百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，此次產(chǎn)品迭代也全面放開了外購(gòu)藥和醫(yī)療器械保障范圍，處方內(nèi)的外購(gòu)藥品及醫(yī)療器械費(fèi)用，責(zé)任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診，且沒(méi)有另外單獨(dú)的免賠額限制。
近期放開外購(gòu)藥械責(zé)任的部分醫(yī)療險(xiǎn)，資料來(lái)源：企業(yè)公開信息
另一個(gè)表現(xiàn)是，從疾病干預(yù)環(huán)節(jié)來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)拓展保障范圍的趨勢(shì)同樣顯著，從治療向康復(fù)延伸。
通常情況下，醫(yī)療險(xiǎn)僅聚焦于疾病治療本身，康復(fù)醫(yī)療并不屬于這一范疇。目前，部分醫(yī)療險(xiǎn)尤其是中端醫(yī)療險(xiǎn)開始將康復(fù)醫(yī)療納入保障內(nèi)容。
2025年1月，“平安e生安心”長(zhǎng)期中端醫(yī)療險(xiǎn)上線，產(chǎn)品覆蓋了康復(fù)費(fèi)用，患者出院后30天內(nèi)在康復(fù)科進(jìn)行的治療也可報(bào)銷。2024年11月，友邦人壽推出的“卓越逸生”系列醫(yī)療保險(xiǎn)，保障范圍也包括術(shù)后康復(fù)。
近年來(lái)，康復(fù)醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位，專業(yè)的康復(fù)治療也是避免病情復(fù)發(fā)和再次入院的有效手段。
拓展中高端醫(yī)療資源
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯集了我國(guó)主要的醫(yī)療資源，且具有公益屬性。過(guò)去，醫(yī)療險(xiǎn)主要與普惠性質(zhì)的公立醫(yī)療資源綁定。而從當(dāng)前趨勢(shì)看，中高端醫(yī)療資源在產(chǎn)品中占據(jù)越來(lái)越重要的位置。
在公立醫(yī)院特需部、VIP部、國(guó)際部，患者以自費(fèi)身份接受治療，受醫(yī)保政策影響小，醫(yī)患雙方對(duì)治療方案和用藥都可做出更靈活的選擇。不過(guò)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的特需醫(yī)療服務(wù)同樣有約束，收入、服務(wù)量不能超出全院一定比例，因此，受醫(yī)保政策影響小的中高端民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也為患者就醫(yī)用藥提供了更多選擇。
上述醫(yī)療資源以往大多包含在中高端醫(yī)療險(xiǎn)中，如今也是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的拓展范圍。
2024年8月，升級(jí)后的“平安雙子星醫(yī)療”百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)在一般醫(yī)療保障責(zé)任內(nèi)不設(shè)免賠額，除了普通住院部之外，投保人還可以在二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院特需部、VIP部、國(guó)際部接受治療。
事實(shí)上，目前百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)正處于轉(zhuǎn)型階段，部分產(chǎn)品已開始向中端醫(yī)療險(xiǎn)靠攏，如前所述，更全面的用藥保障及中高端醫(yī)療服務(wù)，原本都是中高端醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍。
動(dòng)脈網(wǎng)與行業(yè)人士交流時(shí)了解到，隨著政策變化，目前一些保險(xiǎn)代理人向客戶主推無(wú)社保版本的中端醫(yī)療險(xiǎn)。部分第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)也已調(diào)整方向，從百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)向中高端醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)變。
健康險(xiǎn)變革三問(wèn)
總的來(lái)說(shuō)，健康險(xiǎn)無(wú)論從醫(yī)療、醫(yī)藥資源還是保障范圍來(lái)看，都在突破原有的界限。產(chǎn)品端的變革，必然會(huì)帶來(lái)行業(yè)生態(tài)的變化，這也是逐步解答幾個(gè)核心行業(yè)問(wèn)題的過(guò)程。
其一，如何重新審視商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的定位？
過(guò)去，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)大多覆蓋公立醫(yī)療體系、參照醫(yī)保目錄，在醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用主要是再一次費(fèi)用報(bào)銷，即在賠付環(huán)節(jié)的補(bǔ)充，這的確為投保人減輕了一定負(fù)擔(dān)。但關(guān)鍵問(wèn)題在于，醫(yī)保無(wú)法覆蓋的，商業(yè)健康險(xiǎn)往往也不保，或保障極為有限。簡(jiǎn)而言之，以往的健康險(xiǎn)與醫(yī)保的“保基本”有大量重疊，醫(yī)保之外的保障能力卻存在不足。
當(dāng)前，健康險(xiǎn)正在改變以往與公立醫(yī)療體系、與醫(yī)保目錄強(qiáng)關(guān)聯(lián)的狀態(tài)，以更鮮明的定位存在，從醫(yī)療、醫(yī)藥資源到賠付，都與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局透露，預(yù)計(jì)2025年將發(fā)布第一版丙類品目錄，主要覆蓋創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，并引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。屆時(shí)，丙類目錄有望促使商業(yè)健康險(xiǎn)形成更為清晰的保障定位。
其二，在新的定位中，如何控制賠付風(fēng)險(xiǎn)？
在此前的模式中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鹗艿絿?yán)格監(jiān)管，從本質(zhì)上看，商業(yè)健康險(xiǎn)在賠付風(fēng)險(xiǎn)層面也大大受益于衛(wèi)健、醫(yī)保等主管部門對(duì)醫(yī)療行為的把關(guān)。
當(dāng)健康險(xiǎn)走向“院外”，面臨的賠付風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)更多。例如，高價(jià)值藥物可能集中消耗保額，導(dǎo)致產(chǎn)品虧損風(fēng)險(xiǎn)；患者與院外藥房合謀虛開藥品、過(guò)度消費(fèi)等。
當(dāng)然，保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司可通過(guò)大數(shù)據(jù)分析評(píng)估藥品費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整免賠額或保費(fèi)來(lái)平衡賠付壓力。更重要的是，需保障投保人健康狀態(tài)，盡可能從源頭避免賠付支出。
健康險(xiǎn)“保健康”的理念在業(yè)內(nèi)已經(jīng)提了很多年，健康險(xiǎn)產(chǎn)品可將20%的成本用于健康管理，以對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)，但這一理念的落地收效甚微。如今，大環(huán)境變化，致使“保健康”不得不真正被重視起來(lái)，原本注重形式的健康管理，未來(lái)更注重內(nèi)容和效果，尤其是對(duì)非標(biāo)體健康險(xiǎn)產(chǎn)品而言。
2024年，太醫(yī)管家獲得9.2億元戰(zhàn)略輪融資，是醫(yī)療健康領(lǐng)域全年融資額前十中僅有的服務(wù)型企業(yè)，其他均為藥械公司，健康管理在健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)⒈患挠韬裢?/p>
其三，健康險(xiǎn)能否成為創(chuàng)新藥械多元支付的主要來(lái)源？
自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的頻率加快、數(shù)量增加，但“?；尽钡亩ㄎ蝗匀粵Q定了醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支付能力有限。此外，在近期的第十批國(guó)家藥品集采中，無(wú)一原研藥企中選。創(chuàng)新藥械急需更多元的支付方式，以保障患者的多層次需求。
由于健康險(xiǎn)覆蓋人群正在擴(kuò)大，從健康體到次標(biāo)體、再到帶病體，且更多地納入中高端醫(yī)療資源，理論上說(shuō)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付體量將更大。產(chǎn)品中納入創(chuàng)新藥械，也是健康險(xiǎn)產(chǎn)品構(gòu)建差異化競(jìng)爭(zhēng)力的重要方式。
雙方需進(jìn)行深度協(xié)同，相互為對(duì)方創(chuàng)造價(jià)值。例如，針對(duì)特定疾病，將創(chuàng)新藥與支付結(jié)合，促進(jìn)個(gè)性化治療方案的普及；共同整合資源，創(chuàng)新按效付費(fèi)險(xiǎn)種，推動(dòng)醫(yī)療支付從“成本控制”轉(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療”。
當(dāng)然，任何變革都無(wú)法立竿見影，只要方向清晰、有充足動(dòng)力，相應(yīng)商業(yè)健康險(xiǎn)必將煥然一新，重回增長(zhǎng)快車道。