界面新聞記者 | 陳楊
界面新聞編輯 | 謝欣
12月12日晚間，第十批國家藥品集中采購（下稱“國采”）擬中標結(jié)果出爐。據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，本次共62種藥品全部采購成功，234家企業(yè)的385個產(chǎn)品獲得中選資格，涉及高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等領(lǐng)域。
不過本次，官方未公布第十批國采中選產(chǎn)品的降價幅度。而據(jù)行業(yè)媒體醫(yī)趨勢統(tǒng)計，本次國采產(chǎn)品平均降價70%，部分抗感染藥物及止痛藥降價超80%。另據(jù)米內(nèi)網(wǎng)以藥品名+企業(yè)名+規(guī)格的不完全統(tǒng)計，有50多個產(chǎn)品降幅超90%（指中標價較最高申報價的降幅，下同）。與之可比的是，前八批九輪化藥國采公布的中選降價幅度在50%-60%。
這其中，不少產(chǎn)品中標價引發(fā)關(guān)注。如間苯三酚注射液最低中標價0.22元/支。業(yè)內(nèi)有聲音稱，該品種“真實成本低于0.22元/支的可能性為0”。
另外，一些大眾熟知的產(chǎn)品，如阿司匹林腸溶片、葉酸片最低中標價均僅3分錢/片，降糖藥西格列汀片最低中標價2毛錢/片，同樣受到熱議。社交媒體上也出現(xiàn)了“水比藥貴”“買包裝送藥片”等說法。
為什么從企業(yè)感知到實際結(jié)果，第十批國采都“殺價更猛”？如此低價是否會影響到大眾的治療效果、用藥安全，以及藥品的穩(wěn)定供應(yīng)？
業(yè)內(nèi)資深人士華義文告訴界面新聞，這涉及到兩個相互關(guān)聯(lián)的問題：藥企如何攤銷成本和制定運營策略。但“一分錢一分錢”地壓縮成本時，藥品質(zhì)量的系統(tǒng)風險確實在增加。
“報穿成本價”或是進院策略
實際上，12月12日第十批國采開標時，“成本價”就已是高頻詞。上午的唱標環(huán)節(jié)中，間苯三酚注射液、氯化鉀注射液等品種的報價頻頻令現(xiàn)場企業(yè)代表熱議。
早先，華潤雙鶴利民藥業(yè)與杭州沐源生物兩家公司在間苯三酚注射液上先后報價0.44元/支。一位關(guān)注該品種的企業(yè)代表告訴界面新聞，這是“貼著成本報價”，“一分錢不賺，指不定還是虧本的”。
隨后，四川海夢智森生物在該品種上更是報出了0.22元/支的價格。未等工作人員唱標，這一報價便引得全場驚呼。數(shù)家企業(yè)代表稱“這絕對不賺錢”，“是自殺價”。
另據(jù)第一財經(jīng)的報道，在下午的復(fù)活階段，也有按復(fù)活機制可以再次報價的藥企代表直接放棄，原因即是可中選的價格“離我們的成本價差距很大，（中標）量又小”。
第十批國采擬中選結(jié)果顯示，前述三家具名公司分別在間苯三酚注射液上以最低價、并列次低價中標，降幅分別為92%、85%。氯化鉀注射液的最低中標價為0.16元/支，降幅88%，中標第一順位（最低價）由辰欣藥業(yè)和哈三聯(lián)并列摘得。
另外，哈三聯(lián)、哈三聯(lián)全資子公司蘭西哈三聯(lián)制藥分別在鹽酸艾司洛爾注射液、枸櫞酸坦度螺酮片兩個品種上獲得第一順位，最低中標價分別為1.34元/支、0.1元/片，降幅分別為86%、84%。
除間苯三酚外，杭州沐源生物還中標了其他5個品種，包括在鹽酸艾司洛爾注射液、甲硫酸新斯的明注射液上分別報出次低價、第三低價，各以1.41元/支、0.67元/支中標，降幅分別為85%、93%。
四川海夢智森生物則還在乙酰半胱氨酸泡騰片上以0.247元/片的最低價中標，降幅81%。而該品種的次低中標價為0.452元/片。
實際上，集采的根本邏輯在于“以價換量”，即國家醫(yī)保以前期醫(yī)院上報的使用量為市場保證，換取通過一致性評價的藥品降價。因此“降價搶市場”本無可厚非。但問題是，為什么會出現(xiàn)所謂的“報穿成本價”？
12月17日和19日，界面新聞記者先后致電辰欣藥業(yè)、杭州沐源生物、四川海夢智森生物，咨詢公司此次國采的報價考量，均未獲得正面回應(yīng)。
實際上，前述疑問涉及到兩個相互關(guān)聯(lián)的問題：藥企如何攤銷成本和制定運營策略。
一方面，各家公司的產(chǎn)能、成本控制能力本身就不同，在某一品種上握有自有原料藥的公司還更有“原料+制劑一體化”的優(yōu)勢。
對市場份額較大的藥企來說，因為產(chǎn)銷量大，更具規(guī)模效應(yīng)、能更好控制成本，此外也更需要守住原本的市場。而對剛過評的公司來說，它們處于“光腳的不怕穿鞋的”位置，更愿意以更低價搶奪前者的份額。
12月17日，界面新聞記者以投資者身份咨詢哈三聯(lián)在第十批國采中的報價策略。哈三聯(lián)在12月18日回復(fù)稱，公司產(chǎn)品肯定不存在低于成本線報價的情況。因為公司95%以上都是注射劑產(chǎn)品，因此產(chǎn)線、工藝都很成熟，本次報價都是經(jīng)過合理的成本核算，以及對市場未來需求的合理預(yù)估確定的。
而本次阿司匹林腸溶片3分錢/片的最低中標價則由京新藥業(yè)報出。其在該品種上即屬于“光腳企業(yè)”。
2024年1月，京新藥業(yè)該產(chǎn)品獲批，視同過評。公司也在4月的調(diào)研活動中稱，會努力爭取阿司匹林和卡巴拉汀等產(chǎn)品的新一期國采。此前的2021年，京新藥業(yè)還進行了一筆5億元定增，用于兩個擴產(chǎn)項目，其中共涉及11億粒100mg阿司匹林腸溶片產(chǎn)能。
值得一提的是，2018年底的“4+7”集采試點中，京新藥業(yè)在瑞舒伐他汀上的處境則相反。彼時，作為公司的核心制劑產(chǎn)品，加上擁有他汀類原料藥，京新藥業(yè)在該品種上以0.78元/片的地板價中標。2019年上半年，公司瑞舒伐他汀營收近4億元，還同比增長了16%，占到總營收的約1/5。
而在同年9月的“4+7”集采擴面中，盡管京新藥業(yè)在該產(chǎn)品上的報價再腰斬至0.42元/片，但不敵海正藥業(yè)、山德士、正大天晴三家0.2-0.3元/片的價格，最終出局。
此外，業(yè)內(nèi)資深人士華義文向界面新聞分析，藥企在各個品種上的運營策略也導(dǎo)致了不同的成本攤銷方式，由此影響到報價。
這其中，藥品最直接的成本是原料藥、輔料和包材。但對一些企業(yè)而言，即使集采產(chǎn)品不怎么能賺錢，中標起碼能保證一定的產(chǎn)量和現(xiàn)金流，可以用來攤銷人工、能耗和管理成本。因為即使不開工生產(chǎn)，藥廠每天維護GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）體系也是一筆固定支出，由此企業(yè)也會盡力降價中標。
除市場和現(xiàn)金流外，另有一些公司“殺進集采”則是為了拿到“入院的敲門磚”。
華義文告訴界面新聞，藥品進院對于不少藥企來說絕非易事。而醫(yī)院在實際報量中可能有一定程度的保留。藥企靠集采中標進院后，還希望能拿到同品種上的額外用量，甚至成為醫(yī)院其他藥品的供應(yīng)商。
“也就是靠一個較低甚至小虧的價格中標，先跨進醫(yī)院大門。然后在集采之外，就看醫(yī)院和藥企之間的操作了?！比A義文稱。這或成為一些公司采用很低價格進集采的策略。
代價是什么？
從帶量集采的設(shè)計初衷看，其是為了擠去流通、銷售環(huán)節(jié)的不合理水分，而非合理利潤。因此，不惜虧本中標來獲得進院敲門磚，實際上是在“鉆空子”。
而國采行至第十批，業(yè)內(nèi)普遍認為，仿制藥品種過評的速度、納入集采的節(jié)奏越來越快，進一步導(dǎo)致競價越來越低，利潤薄如刀片。這其中不乏B證公司推波助瀾。
據(jù)行業(yè)媒體賽柏藍，本次國采擬中選的385個產(chǎn)品中，118個為B證公司中標，占比近1/3；擬中選的234家企業(yè)中，90家為B證公司，占比近四成。其中包括前述杭州沐源生物、四川海夢智森生物，前者還是中標產(chǎn)品最多的B證公司。
在藥品批文上，同為藥品上市許可持有人，自行生產(chǎn)的公司獲批A證，需要委托生產(chǎn)的公司獲批B證。C證和D證則分別是接受委托生產(chǎn)的公司、原料藥生產(chǎn)公司。
這一分類源于藥品上市許可持有人（MAH）制度。其在國內(nèi)于2016年試點，2019年正式實施，本意是將藥品上市許可和生產(chǎn)許可分開，鼓勵藥企將資源用于研發(fā)，并提高業(yè)內(nèi)資源配置效率。
因而，在12日第十批國采開標現(xiàn)場，有業(yè)內(nèi)人士向界面新聞直言，實際上只有創(chuàng)新藥才需要B證，“（創(chuàng)新藥公司）研發(fā)出一個全新的產(chǎn)品，但自己沒有生產(chǎn)能力才需要委托。仿制藥沒有這個必要?！?/p>
不過此后，B證公司數(shù)量快速躥升，增速直到2024年才跌落。華義文告訴界面新聞，持有仿制藥B證的主要是CRO（醫(yī)藥研發(fā)外包）和CSO（醫(yī)藥銷售外包）公司，后者占到大多數(shù)。
前述公司都是看中了通過集采實現(xiàn)產(chǎn)品放量的機會。另外，本來活在流通環(huán)節(jié)的CSO公司在“兩票制”等行業(yè)政策下，生存空間驟縮，也急需轉(zhuǎn)型。因此，越來越多CSO公司選擇向CRO買一套生產(chǎn)工藝（相當于買藥品批件）、報B證、進集采。
但CSO買批件的預(yù)算有限，CRO、CDMO（醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)外包）開發(fā)一個仿制藥品種的生產(chǎn)工藝也需要走量回本。于是，早在集采環(huán)節(jié)之前，批件價格就先卷了起來，同品種批件數(shù)量迅速增多，也就加快了被納入集采的節(jié)奏。
華義文向界面新聞表示，早先CRO一套生產(chǎn)工藝只賣給一兩家企業(yè)，后來開始賣到5、6家，甚至更多，尤其是近幾年注冊成立的B證企業(yè)。
當下，一個普通固體口服制劑的批件價格便宜到可能只要小幾百萬。他跟蹤的某個品種在2023年還只有一家原研和一家仿制藥，2024年已經(jīng)增加到10家過評，足夠被納入集采范圍。這也意味著，首仿公司賺錢的窗口期快速縮短。
但實際上，CSO既沒有CRO的研發(fā)技術(shù)，也沒有原料和生產(chǎn)能力，唯一的優(yōu)勢是在銷售端，而這又是兩票制、集采等政策重點治理的環(huán)節(jié)。因此，在第十批國采規(guī)則優(yōu)化、競爭激烈的“大殺價”中，業(yè)內(nèi)也有聲音稱“B證公司在末路狂奔”。
更重要的是，當利潤像毛巾里的水，越用力擰越少，甚至成為進院的代價時，藥企早在生產(chǎn)環(huán)節(jié)就“一分錢一分錢”地壓成本，這是否會影響患者的用藥安全、治療效果？
理論上說，參與集采的藥物都通過了一致性評價，也就是仿制藥達到與原研藥一樣的有效性、安全性水平。但實際上，數(shù)位醫(yī)生告訴界面新聞，盡管沒有大規(guī)模數(shù)據(jù)、嚴格的對比研究，但他們的體感都是個別仿制藥與原研藥在臨床上確實存在差距。
一位華東地區(qū)呼吸科醫(yī)生舉例，如此前用一顆原研降壓藥就可以，但國產(chǎn)仿制藥需要用兩顆才能控制住病情。另一中部地區(qū)神經(jīng)外科醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)，集采后，使用抗生素出現(xiàn)過敏反應(yīng)的情況變多了，在輸液時發(fā)現(xiàn)懸浮物的幾率也有增加。
而在產(chǎn)業(yè)端，制藥企業(yè)遵循著“藥品質(zhì)量源于設(shè)計（而非檢驗）”的理念。
華義文向界面新聞表示，對研產(chǎn)銷一體的A證公司來說，一般都會對自產(chǎn)品種不斷完善工藝、改進車間、提升質(zhì)量，但這些都是成本。而CSO公司本就缺乏藥品研發(fā)生產(chǎn)基因，對藥品質(zhì)量全生命周期管理的意識相對不足。很多CSO公司也缺乏動力和能力，去建立一個有效運轉(zhuǎn)的質(zhì)量管理團隊，來嚴格監(jiān)管被委托方的日常生產(chǎn)。
同時，賣批文的CRO和受托生產(chǎn)的CDMO也不會在質(zhì)量上追求上限。因為B證公司要把利潤留給自己，兩端的成本同樣壓得很低。“研發(fā)、生產(chǎn)方就掙一個加工費，你還指望我對這個品種有多上心，按部就班做出來就行了。”華義文說。
另外，仿制藥獲批過評后，一些公司還可能在主要成分投料和包材上“省錢”。
華義文舉例，生產(chǎn)放行時，藥品質(zhì)量標準中有效成分含量合格區(qū)間在90-110%，常規(guī)應(yīng)按100%投料。想省錢的公司就會盡可能減少初始投料，來不斷試探放行時有效成分含量的下限。
此外，對一些需要防潮避光的藥品，藥企若選擇性能更差一些的包材，產(chǎn)品剛出廠時質(zhì)量確實達標。但時間一長，藥物有效成分降解，雜質(zhì)也可能出現(xiàn)得更早、更多。這都會對放行時和流通環(huán)節(jié)中的藥品質(zhì)量帶來更大風險。
華義文告訴界面新聞，前述動作都不會百分百導(dǎo)致某一批次的藥品質(zhì)量不合格，但確實會增加系統(tǒng)風險。而過評后，原輔料包材變更的備案和審批權(quán)限開始下放到省局，審評標準難以統(tǒng)一，各地抽檢和飛檢同樣難以覆蓋海量的藥物，藥企便會有僥幸心理。
不過，前述仿制藥“一致性評價”變“一次性評價”，B證企業(yè)的行業(yè)亂象出現(xiàn)已久，國家政策方面也已在跟進。
2023年5月、2024年11月，國家藥監(jiān)局先后發(fā)布《關(guān)于加強委托生產(chǎn)藥品上市許可持有人監(jiān)管工作的通知（征求意見稿）》《關(guān)于加強藥品受托生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的公告（征求意見稿）》，分別旨在治理B證和C證公司。
此前，2023年10月，國家醫(yī)保局也曾公布第二、三批國采中選仿制藥的真實世界研究結(jié)果，研究稱集采中選仿制藥的臨床療效和安全性與原研藥相當。而業(yè)內(nèi)同樣呼吁，對集采中選藥品展開更多真實世界質(zhì)量研究。
另一個問題在于，“極致低價”下，中標藥企能否保證穩(wěn)定供貨？
實際上，此前，省級集采和國采中不乏斷供案例。據(jù)行業(yè)媒體健識局截至2023年5月的不完全統(tǒng)計，國家開展藥品集采以來，發(fā)生斷供的藥企近20家。
2021年8月，華北制藥在第三批國采中中標的布洛芬緩釋膠囊在山東省斷供，因而成為首個因供應(yīng)問題被國采列入“違規(guī)名單”的公司。不過當次，共四家藥企中標布洛芬緩釋膠囊，華北制藥在其中以最高價中標，其斷供原因在于本身產(chǎn)能不足，且擴產(chǎn)進度緩慢。
同年9月，河南省披露，百奧藥業(yè)在“4+7”集采擴面中的中標產(chǎn)品恩替卡韋片多次出現(xiàn)配送率低等問題，2021年5月至6月更是停產(chǎn)、斷供，由此被河南省列為“嚴重”失信。
另據(jù)財新網(wǎng)統(tǒng)計，2022年6月，甘肅省醫(yī)保局通報，多達70家藥品生產(chǎn)或配送企業(yè)未按要求履行承諾事項、完成配送關(guān)系維護工作，涉及第五、第六批國采，甘陜聯(lián)盟、廣東聯(lián)盟、湖北聯(lián)盟等省級集采藥品。
在這點上，國家醫(yī)保局稱，第十批國采平均每個藥品有6家以上企業(yè)中標，促進供應(yīng)更加穩(wěn)定多元。此外，每個省份實行“一家主供、兩家備供”的供應(yīng)方式，以提升臨床供應(yīng)韌性。