界面新聞記者 | 林子人

界面新聞編輯 | 黃月

中國人口在2023年出現(xiàn)1960年代以來首次負增長。隨著人均壽命的延長和出生率的不斷下探——這一趨勢在2016年廢止獨生子女政策以后也未得到扭轉——中國的14億人口不僅在下降，而且在加速步入老齡化。有學者將中國的人口老齡化稱作一場“洶涌的銀發(fā)海嘯（grey tsunami）”，這一場海嘯正在從邊緣推向中心。世界衛(wèi)生組織預測，至2040年，4.02億人將超過60歲，占中國總人口的28%。作為一個“未富先老”的發(fā)展中國家，中國迫切需要解決“老有所終”的問題。

目前，政府倡導“9073”的養(yǎng)老模式：90%的老年人采用家庭養(yǎng)老，7%為社區(qū)養(yǎng)老，3%為機構養(yǎng)老，并大力鼓勵對最后一項的私人投資。長久以來，無論是孝道的文化期待還是政府的社會政策，都將家庭視作養(yǎng)老的實踐主體，但“養(yǎng)兒防老”的前景正在變得越來越充滿不確定性。2016年的一項研究發(fā)現(xiàn)，中國空巢老人比例超過50%并有繼續(xù)增加的趨勢。在每個家庭的成年子女數(shù)量變少、年輕一代面臨激烈的職場競爭和生存壓力時，“孝道”的衰退不能僅僅被視為年輕一代的道德缺失，而是有著更復雜的社會經(jīng)濟原因。

2013年，還是耶魯大學醫(yī)學醫(yī)學人類學博士候選人的葛玫（Rose K. Keimig）前往昆明，開展了一項為期13個月的、針對中國養(yǎng)老機構的民族志調查。在她開始這項研究時，尚無在中國養(yǎng)老機構的長期民族志實地考察。在她看來，在中國，個體家庭往往是在窮盡了其他方法、不得已的情況下才會轉向機構養(yǎng)老。作為中國人養(yǎng)老的“最后手段”，養(yǎng)老機構的種種變化亦在反映、回應和促進社會體制變化。

比如老年人正在調整對“孝道”的預期。成年子女在家奉養(yǎng)年邁雙親是中國道德和傳統(tǒng)習慣的基石，將老人送到養(yǎng)老院的健康成年子女會面臨“不孝”的道德質疑。但接受葛玫正式采訪的33位養(yǎng)老院老人中——與家人親近程度不一，只有一位稱孩子不孝——很少有老人理所當然地認為子女就應當贍養(yǎng)自己?！跋喾?，即使老人獨自居住或住在養(yǎng)老院，他們都表示擔心拖累子女，為有所需求而感到愧疚?！彼凇墩l住進了養(yǎng)老院》一書中寫道，“作為‘孝’的源頭和果實，這種父母‘仁’的互補性美德，與孝一起維持著親子關系的和諧，但在養(yǎng)老討論中卻往往被忽略?！?/p>

在養(yǎng)老討論中被忽略的還有很多，比如老人們在養(yǎng)老機構里被漠視的精神需求和尊嚴受挫，以及老人、護工和家屬之間的潛在張力。很大程度上來說，這些未能得到充分討論的問題，折射出的是社會對照護、衰老和何為有價值的人的偏見和文化盲區(qū)。

討論衰老和養(yǎng)老的話題并不容易，這是因為我們其實都心知肚明，總有一天我們需要認真考慮如何贍養(yǎng)父母并付諸行動，而且我們自己也終將衰老。在采訪中，我與葛玫談到了今年我的父母終于決定將90歲的外祖母送到康養(yǎng)醫(yī)院，這些年她飽受心臟病和行動不便的困擾，且已出現(xiàn)輕微的失智癥狀。而在聽到母親說并不指望靠我養(yǎng)老，已做好有朝一日去養(yǎng)老院的心理準備時，身為獨生子女的我內心也五味雜陳。葛玫告訴我，縱使自己長期研究養(yǎng)老問題，她也依然在個人生活層面認為養(yǎng)老是艱難的。但在她看來，開啟這些困難的對話是有益的：

“照護老人有很多雜亂棘手的部分，它并不總是美好的。因此我認為誠實地展現(xiàn)我們將面對什么，意識到衰老和死亡是不可避免的人生過程，是很重要的。我們對這些問題討論得越多，我們就越有可能正視這些問題，在這些方面投入更多資源?！?/p>

01 機構養(yǎng)老往往是中國人養(yǎng)老的“最后手段”

界面文化：在中國，養(yǎng)老機構不是一個普遍的養(yǎng)老選擇。你在書中也提到了中國政府倡導的“9073”模式：90%老年人采用家庭養(yǎng)老，7%為社區(qū)養(yǎng)老，3%為機構養(yǎng)老。研究機構養(yǎng)老的意義是什么呢？

葛玫：決定研究照護問題時，我感到我們需要了解中國的養(yǎng)老問題現(xiàn)狀如何。在那里，許多不同的因素交織在一起——人口結構的變化、文化期待的變化以及養(yǎng)老機構的興起。此前關于中國的家庭養(yǎng)老、城鄉(xiāng)差異已經(jīng)有不少研究，但沒有什么民族志研究是關于中國養(yǎng)老院的。雖然人們對這個話題很感興趣，但沒有人去做調查研究，至少在西方人類學界沒有。

我認為研究機構養(yǎng)老這一養(yǎng)老的“最后手段”是有價值的。是什么原因促使人們做出這個決定？人們通常是在嘗試了家庭養(yǎng)老甚至是社區(qū)養(yǎng)老（之后），在不得已的情況下轉向機構養(yǎng)老的，盡管機構養(yǎng)老覆蓋的老年人口比例很低，但它與早期老年階段的養(yǎng)老方式密切相關——人們?yōu)槭裁凑J為其他養(yǎng)老方式行不通了？在這“最后手段”中究竟會發(fā)生什么？

機構養(yǎng)老的確有許多挑戰(zhàn)，但我也認為它有不少潛力，因為我們看到這個產(chǎn)業(yè)在發(fā)展壯大。這些年社區(qū)養(yǎng)老也取得了不少進展，但是機構養(yǎng)老的增長更快。按照目前的投資規(guī)模，未來選擇機構養(yǎng)老的老年人可能不止3%。

界面文化：為什么選擇昆明作為田野調查的目的地呢？

葛玫：當然是因為天氣了（笑）。許多老年人選擇云南昆明作為退休后的生活地點，是因為這里全年天氣溫和舒適，可以遠離炎夏和寒冬。所以昆明可以算是養(yǎng)老熱門城市。我也被這座城市的人口多樣性所吸引。我采訪了很多回族人，他們?yōu)槔斫獠煌幕绾慰创B(yǎng)老和照護提供了一個有趣的角度。書中出現(xiàn)的一位醫(yī)生是回族，他告訴我，到了生命晚期，有很強宗教信仰的人對生命盡頭有較少的焦慮感和不安全感，因為他們對接下來會面對什么有心理準備。

界面文化：根據(jù)你的觀察，中國的養(yǎng)老問題和美國的養(yǎng)老問題有什么區(qū)別？

葛玫：最主要的區(qū)別是對于家庭養(yǎng)老的文化期待和人們因此肩負的壓力。在美國，很多人不會設想照料年邁的家庭成員，很多人很樂意去養(yǎng)老機構度過晚年。這不會造成“家庭危機”，只是一種正常的選項，特別是當老年人行動不便或身患失智癥，機構養(yǎng)老絕對是一個需要開誠布公討論的選擇。

中國的社會經(jīng)濟環(huán)境構成了另外一個主要差異。社保政策在不斷變化，從老年人過往的經(jīng)濟狀況來看，他們特別容易受其影響。在美國，60歲以上的老人（即嬰兒潮世代）擁有50%以上的社會財富，我猜中國的同齡老人沒有掌握那么多的財富。如果沒有養(yǎng)老保險或缺乏經(jīng)濟實力，中國的老人很難選擇機構養(yǎng)老。美國的老人當然也面臨經(jīng)濟問題，但通常他們有資源選擇養(yǎng)老機構或其他養(yǎng)老模式。

界面文化：在中國，我們通常用“70后”、“80后”、“90后”的說法，但我注意到你在書中使用“共和一代”、“建國一代”、“文革一代”、“社會改革一代”這些稱呼來描述世代差異。為什么你認為它們比單純的十年劃分更有用呢？

葛玫：這大概和我的文化背景有關，在美國我們會用“嬰兒潮世代”這樣的說法，我更習慣用這種方式來描述世代差異。在開始調研之前，我沒有預想到我會需要做代際分析。但當我在養(yǎng)老院里與老人們聊天時，我的確注意到了不同年紀的老人存在區(qū)別。我們的很多對話與老人們的過去和所經(jīng)歷的歷史有關，我非常感興趣的問題是，他們的經(jīng)歷如何影響了他們對老年的感受和對老年人權利的認知，他們覺得什么構成了自己的負擔、什么沒有。

于是我就這個方面展開了研究。生命歷程理論（life-course theory）表明，在一代人青春后期的人格形成期發(fā)生的重大歷史事件，會塑造一代人的意識，這是上述這些稱呼的由來。與此同時，我也認為這些稱呼有助于不了解中國的英語世界讀者理解，不同年齡段的中國老人生命經(jīng)歷中最重要的事件是什么，這些事件如何塑造了他們的許多體驗，包括衰老。

02 養(yǎng)老院的老人正主動調整預期，讓子女免于“不孝”的質疑

界面文化：很長一段時間里，中國人對養(yǎng)老機構和護工缺乏信任，認為把年邁的父母送到養(yǎng)老院是一種“不孝”。但我有一個印象，年紀更輕的世代對養(yǎng)老機構的接受程度更高。我的母親生于1960年，她有一次對我說，她相信她的母親將是在家安享晚年的最后一代。你在研究中觀察到的情形是否與一致呢？

葛玫：應該來說，我觀察的情況和你的印象是相符的。你母親這一代人是上有老下有小的“三明治一代”，他們非常理解和同情自己的孩子，因為他們深知照顧長輩需要耗費多少精力，這絕不是一件小事。他們很清楚現(xiàn)狀和年輕人在工作中面臨的壓力。對像你這樣的年輕人來說，照顧老人意味著生活翻天覆地的變化。

我的確認為，養(yǎng)老機構內外，人們對陌生護工的不信任和不適感依然普遍存在?！?073”模式的存在是有原因的，不僅僅只是政府倡導的結果，它反映了人們的偏好——人們希望待在家中，接受可信任的人的照顧。真正的照料工作是建立在信任的基礎之上的，但你要如何信任一個受雇來照料自己的人呢？我認為這的確是一個很大的挑戰(zhàn)，而且養(yǎng)老機構需要在管理上下更多功夫。護工們的薪資是否合理，讓他們能夠在這些機構中長期工作、與他們照料的老人建立情感聯(lián)系？我認為人們對機構有所疑慮是有理由的。但就你母親這代人而言，他們的養(yǎng)老未來取決于養(yǎng)老機構能夠獲得多少的投入、人們對機構內部的人際互動有多少正面感受。

界面文化：我們這代人面臨的另外一個養(yǎng)老難題是，我們之中的大多數(shù)人都是獨生子女。

葛玫：真正困難的部分是，只有當你也失去了年輕的身體和精神時，你才需要開始照顧父母。如今，是老年人承擔了大多數(shù)照料工作。我們如今認為獨生子女一代面臨很嚴峻的照料問題，但挑戰(zhàn)重重的部分其實要等到他們退休之后才真正到來。

界面文化：你在書中提出的一個很重要的觀點是，老年人其實對孝道有一種新的理解，他們并不將子女的照料視為理所當然。是什么造成了這種變化？

葛玫：我認為這種態(tài)度上的改變來源于老年人對現(xiàn)實的認知。獨生子女一代的父母和祖父母操勞了一輩子，就是為了年輕一代能夠擁有他們如今享有的機會，他們真的希望年輕人能取得成功，為此付出良多。

許多年輕人離開家鄉(xiāng)——特別是當你的家鄉(xiāng)不是一二線城市的時候——來到大城市闖蕩，這已經(jīng)是成功敘事的一部分。就算你是一二線城市的本地人，高昂的房價也讓多代共居更加困難。

老年人們很清楚這些情況，因此我在書中提出這個觀點，老年人自己在主動調整他們對子女的預期，這樣子女就能更好地生活，而無需面對“不孝”的質疑。他們調整自己的預期，以便子女依然能夠符合他們心中的“孝子”標準，雖然他們可能和傳統(tǒng)意義上的“孝子”很不一樣了。這并不是說如今的子女不再講究孝道了，而是人們對孝道的理解出現(xiàn)了變化。

03 養(yǎng)老院中最沮喪的老人往往缺乏聯(lián)結，尊嚴受挫

界面文化：在這本書中，我們可以看到照護者和被照護者之間的視角轉換。在養(yǎng)老機構中，不同利益相關方（老人、護工和家屬）之間的張力是怎樣的？他們是如何應對的？

葛玫：經(jīng)濟問題是最嚴重的沖突之一。養(yǎng)老機構中的護工要漲薪，那老人們就要付更高的費用。這是一個幾乎難以兩全的問題，護工的薪水需要提高，他們需要有更多資源來接受更多培訓，培養(yǎng)更多技能，而且養(yǎng)老機構需要努力留住優(yōu)秀的員工。尤其是那些費用不高的機構，這是不可能做到的。老人們的養(yǎng)老金是固定的，家庭經(jīng)濟資源也有限，你要如何在提高護工薪水的同時維持低價？

我們剛才還提到了家人和外人之間的沖突。老年人在養(yǎng)老機構中所需的照料服務非常私人化，但提供照料的人又往往是陌生人，這里面就存在巨大的張力。你要如何在你不熟悉，甚至是相處有困難的人面前暴露自己的脆弱？

我認為另外一個張力在于，在養(yǎng)老機構中從事護理工作的人也有自己的家庭需要照顧，他們通過照顧陌生人來贍養(yǎng)自己的家人，最終首要關心的還是自己的家庭，所以總是面臨這種情感和身體上的撕扯。他們或許也有年邁的家人需要照顧，而且他們是有技能的照料者，但要如何在賺錢養(yǎng)家和照料家人之間權衡？這是充滿挑戰(zhàn)的。

養(yǎng)老機構內超高的人員變動率也構成了另外一種張力。當我們設想老年生活時，我們期待一種平和穩(wěn)定的環(huán)境，但鑒于我剛才所說的那些沖突，很多養(yǎng)老機構內的老人缺乏安全感和穩(wěn)定感，這樣的環(huán)境對身處其間的每一個人來說都是一種挑戰(zhàn)。我相信總體而言，人們希望能給老人好的養(yǎng)老體驗，但當照護成為一種工作，它總是充滿了張力，照護和普通的工作不一樣，不是說你完成了指定的任務就可以了。

界面文化：根據(jù)你的觀察，養(yǎng)老機構中的老人有哪些需求和感受是被我們忽視的？

葛玫：有一點其實機構內部人士——包括管理者和護工——普遍意識到了，所以不能說它是完全被忽視的，但我的確認為我們需要更加重視老年人的精神需求，特別是他們與他人交往的需求，這是養(yǎng)老機構中的老人最不被滿足的需求。現(xiàn)在我們太過重視老年人的安全和他們的身體健康，這當然很重要，但如果有額外的資源，滿足他們的精神需求也是很重要的。而且我認為，精神需求有時候比物理意義上的安全更重要。這兩者不是非此即彼的關系，而是需要攜頭并進。但我知道這是很困難的，因為精神需求是一種高度個人化的需求，需要投入很多時間精力，滿足這一需求的效用又不如滿足身體需求那么顯而易見。

另外一點是尊嚴感?！白饑馈笔且粋€很大的詞，它有很多涵義。特別是在那些很多老人要共享房間、護工要同時照顧很多老人的機構里，維持老人的尊嚴感是很難的。比方說，老人們有很多私人需求，他們要如何獲得隱私？我們要如何尊重他們的空間、所有物和個人需求？這些東西都和尊嚴有關，而當照料者時間有限時是很難照顧到的。我在養(yǎng)老院中觀察到最沮喪的老人往往不是缺乏情感聯(lián)結，就是感到尊嚴受挫。

界面文化：你在書中還提到，“由于工作人員分身乏術，人人都在爭奪其有限的關注力。”

葛玫：確實如此。比如說在最理想的情況里，工作人員能做到的就是保障老人們能在固定時間獲得食物和藥品，但他們的個人化需求是很難滿足的，有太多人需要照料了。

04 每個家庭都要艱難做出自己的養(yǎng)老決定

界面文化：近年來，很多年輕人在推遲婚育，越來越多的年輕女性對女性自古以來承擔的照護角色提出質疑。鑒于居家養(yǎng)老是且一直將是養(yǎng)老的主流，我們是否有可能設想一種更性別平等的、更可持續(xù)的養(yǎng)老方式？

葛玫：這個問題我思考了很久。我們太過經(jīng)常從“女性選擇”和“女性不再擔負責任后將如何影響照護”的角度來思考問題。我們談論了那么多女性在做什么，但如果我們真的想促進性別平等，我們應該開始提問，那么男性又做了什么？在這些對話中，男性在哪里？當女性的教育水平和勞動力參與水平越來越高，如果她們放下一些照護責任，誰能取而代之？也許是受雇來做照護工作的其他女性。

即使在哪些性別平等程度更高的國家，比如丹麥和挪威，情況也是如此——照護工作者中90%是女性。把關注點放在女性身上是很容易的，但我們需要把男性拉到性別平等的嚴肅對話中。當女性退出或開始質疑她們的照護責任的時候，男性承擔更多照護責任了嗎？如果男性沒有這么做，而且拒絕這么做，而女性也不再愿意承擔這部分責任了，我們又該怎么辦呢？如果我們真的想減輕女性的照護負擔，我們需要促進這些對話，共同探索解決方案。

界面文化：一些人相信人工智能和機器人將幫助我們從事照護工作。

葛玫：我了解了一些日本的情況，日本人正在探索這一領域。在過去幾年里，我們看到的似乎是機器人會造成額外的工作，它們的確能幫助我們提供照料，但需要有人看管機器人，把它們移動到不同地方。我相信在未來，比如說四十年后我們成為老年人的時候，技術會發(fā)揮重要作用，我們可以把我們的家打造得更加智能，把我們的家改造成某種大型的“機器人”，比如在家中安裝電梯幫助我們移動，人工智能替我們買菜、烹飪和打掃。

但就眼下而言，我們還沒有看到變革出現(xiàn)的跡象，有很多問題亟待解決，比如整個社會如何支持這些創(chuàng)新？這是一個棘手的問題。我認為人工智能有很多可能性，幫助人們盡可能在居家環(huán)境中生活更長時間，在家庭和社區(qū)中養(yǎng)老不僅對我們更好，對社會和國家也更好。

界面文化：一些學者（比如日本社會學家上野千鶴子）提出，和醫(yī)院或養(yǎng)老機構相比，家才是更適合我們老去并帶著尊嚴離世的地方。但真正的問題是，讓人人居家養(yǎng)老成為可能需要建設一個支持系統(tǒng)。在你看來，這個支持系統(tǒng)是什么呢？

葛玫：我很高興你提到了上野千鶴子。她本人沒有子女，她的主張是，即使在家獨自臨終也是可行的。你說得不錯，要實現(xiàn)這一目標我們需要讓很多東西就位。技術是一個方面，比如遠程醫(yī)療的普及，或使用電子設備監(jiān)測心率等等。

但上野千鶴子在她的書中指出了另外一個問題：之所以有那么多老年人在醫(yī)院臨終，是因為他們的子女把他們送進了醫(yī)院，這體現(xiàn)了子女為父母的健康竭盡全力。因此提升居家環(huán)境是一方面，另一方面是要改變我們的觀念。我們的父母和祖父母真正想要的是什么？也許他們的確想去醫(yī)院就診，這樣的話我們當然要創(chuàng)造一切條件讓他們得到專業(yè)醫(yī)療服務。但如果他們說“我想待在家里”，該怎么辦？

我們要做的是，幫助老人獲得一個能減輕他們痛苦的環(huán)境。我們需要開誠布公地討論這些問題：我們什么時候要叫救護車？什么時候不要？在家中老人快到生命終點的時候，我們能提供怎樣的姑息治療？這些是難以啟齒的艱難話題，但如果我們不討論它們，情況會更糟。如果我們有一些準備，緊急情況發(fā)生時我們不至于手足無措。

界面文化：做完這個研究，你對變老或養(yǎng)老的認識出現(xiàn)了什么變化嗎？

葛玫：我如今是一個中年人，我還有充足時間去設想老年生活，并從現(xiàn)在開始規(guī)劃。我在懷孕的時候開始關注我的居住環(huán)境，懷孕相當于短期的行動困難，我留意了我的房子里有多少節(jié)樓梯、鋪床有多么困難、浴室的安全性如何。這些問題幫助我思考，如果未來我失去了一些行動能力，我要創(chuàng)造一個怎樣的居住環(huán)境來適應這個情況。

但就我和我的父母或祖父母的關系而言，即使我做了養(yǎng)老相關的研究，我感受到的困難依然是存在的。無論如何，每個家庭都要艱難地做出自己的養(yǎng)老決定。即使你是一位多年研究養(yǎng)老問題的專家，你的實際體驗依然是艱難的。這確實就是一種艱難的人類經(jīng)驗，但我很慶幸自己能夠講述這些問題。

界面文化：我對你在書中提出的一個觀點印象深刻：“養(yǎng)老狀況之所以被描述得如此凄慘，是因為這些問題常常是從子輩的角度片面地提出和回答的?！蹦愕臅転槲覀兝斫猱敶袊B(yǎng)老問題提供怎樣新的視角呢？

葛玫：這個民族志研究的其中一個目標是用多維的角度描述我遇到的這些人，雖然他們年事已高，但他們有如此豐富的人生經(jīng)歷，他們經(jīng)歷了抗日戰(zhàn)爭、建國、文化大革命和改革開放。我認為我們傾向于忘記老人們經(jīng)歷了什么，我希望告訴讀者他們的經(jīng)歷以及他們?yōu)楫斚潞臀磥硎来龅囊磺?，直至今日他們仍然在付出——積極地適應環(huán)境變化，支持社會項目，即使他們所能做的只是住進一家養(yǎng)老院。他們當中的許多人表示，進養(yǎng)老院是他們自己的選擇，因為他們想幫助他們的家庭。

我希望提醒讀者注意，老年人知道他們想要什么，正如我們在變老之后會知道我們到時候想要什么。我們傾聽老年人的聲音了嗎？他們的需求是可接受的嗎？他們是有價值的嗎？他們在社會中的角色是什么？中國的過去將在中國的未來中扮演怎樣的角色？老年世代依然有未被滿足的需求，我們這些更年輕的人能滿足他們的心愿嗎？我們能找到更有創(chuàng)意的方法來滿足他們的需求嗎？

我沒有答案，但或許取決于讀者。我希望我們能看到這些住在養(yǎng)老機構中的老人有豐富的人生與個性，你不需要接受特殊的訓練才能為他們提供關懷。即使只是去探望他們，這樣的小事對他們也是一種慰藉。我在調研的時候發(fā)現(xiàn)，雖然我不是他們的孩子，他們認識我的時間也不長，但他們很喜歡與我聊天，我就和他們坐在那里，聽他們講故事，向他們提問。