文|氨基觀察 方濤之
如何證明一款在研腫瘤藥物的療效?延長(zhǎng)患者生存期(OS)必然是核心目標(biāo)。
不過,由于研發(fā)技術(shù)的發(fā)展,腫瘤患者的生存期顯著延長(zhǎng),因此實(shí)驗(yàn)組患者總生存期數(shù)據(jù)的獲得周期也被顯著拉長(zhǎng)。
這對(duì)于亟需新治療手段的腫瘤患者來說,或許等不及。在這一背景下,替代終點(diǎn)由此而生。
比如說無進(jìn)展生存期(PFS)、客觀緩解率(ORR)、無病生存期(DFS)等等。其中,PFS含金量最高,F(xiàn)DA和EMA都接受將FPS的顯著提高,作為藥物獲批的標(biāo)準(zhǔn)。
毫不夸張地說,國(guó)內(nèi)外不少腫瘤藥物,正是憑借著極高的客觀緩解率,拿到了巨額融資,甚至拿到了率先上市的門票。
不過,替代終點(diǎn)終究不是金標(biāo)準(zhǔn),也不能與金標(biāo)準(zhǔn)掛鉤。哪怕是含金量更高的PFS數(shù)據(jù),亦是如此。過去一年,在FDA審核變嚴(yán)的趨勢(shì)下,副作用較大以及達(dá)不到金標(biāo)準(zhǔn)要求的藥物相繼退市。
沒有OS優(yōu)勢(shì)的數(shù)據(jù)的腫瘤藥物,舉起手來!
01 伊布替尼“上岸”十年也翻車
對(duì)于通過加速審批通道上市的藥物來說,安全區(qū)已然不再。
在FDA針對(duì)加速審批清掃的“雷霆行動(dòng)”之下,不管是岌岌無名的小藥,還是年銷售額幾十億的重磅藥物,臨床數(shù)據(jù)不合格,都得回爐重造。
最新被要求回爐重造的,是艾伯維的大單品藥物BTK抑制劑伊布替尼。
2013年11月,F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)伊布替尼治療血癌套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)的上市申請(qǐng);2017年1月,F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)伊布替尼治療至少一種既往治療且患有邊緣區(qū)淋巴瘤 (MZL)患者。
讓人沒想到的是,上市十年后還會(huì)出現(xiàn)“翻車”的情況。
4月6日,艾伯維宣布,在美國(guó)自愿撤回伊布替尼的兩項(xiàng)適應(yīng)癥,一項(xiàng)適應(yīng)癥是治療MCL,另一項(xiàng)適應(yīng)癥是治療MZL。
其中MCL是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤,約占所有亞型的5%-10%,影響不算太大;MZL則是一種較為常見的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤,發(fā)病率僅次于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤。
這兩項(xiàng)適應(yīng)癥的撤回,雖不足以動(dòng)搖伊布替尼的根基,但在BTK抑制劑江湖競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的今天,如果有得選,艾伯維自然也不會(huì)放棄這兩個(gè)適應(yīng)癥。
伊布替尼“自愿”撤回背后,實(shí)際是伊布替尼在通過加速評(píng)審上市后,驗(yàn)證性臨床的數(shù)據(jù)沒能撞線。
在名為SHINE的三期臨床試驗(yàn),評(píng)估了伊布替尼針對(duì)先前未治療MCL患者的表現(xiàn)。艾伯維在2022年ASCO大會(huì)上公布了試驗(yàn)結(jié)果,雖然這項(xiàng)臨床試驗(yàn)到達(dá)了無進(jìn)展生存期這一主要終點(diǎn),但是與安慰劑相比,伊布替尼帶來了更大的副作用。
具體來說,在中位隨訪84.7個(gè)月時(shí),伊布替尼組的中位無進(jìn)展生存期為80.6個(gè)月,安慰劑組為52.9個(gè)月。
但是,伊布替尼組的7年總生存率為55.0%,低于安慰劑組的56.8%。原因在于,伊布替尼副作用較大,影響了生存期。治療期間3級(jí)或4級(jí)不良事件的發(fā)生率為81.5%,安慰劑組則為77.3%。
而另一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)或難治性MZL的臨床試驗(yàn)SELENE,則未達(dá)到無進(jìn)展生存這一主要終點(diǎn)。
說白了,艾伯維看似“自愿”撤回兩項(xiàng)適應(yīng)癥背后,是FDA對(duì)加速審批藥物加大監(jiān)管的壓力使然。
02 越來越多藥物退市背后
事實(shí)上,過去一段時(shí)間,在FDA的指導(dǎo)下“自愿”撤回適應(yīng)癥的藥物并不在少數(shù)。
2022年11月11日,GSK宣布撤回PARP抑制劑Zejula的部分適應(yīng)癥,以后二線治療中將僅用于有害以及疑似有害的生殖系BRCA突變的卵巢癌患者人群。
這個(gè)決定基于一項(xiàng)III期試驗(yàn),對(duì)最終總生存期(OS)分析的審查結(jié)果。在最終結(jié)果中,非BRCA突變患者隊(duì)列的OS次要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為1.06。這意味著,與安慰劑相比Zejula并不能幫助患者獲得更長(zhǎng)的生存期。于是,GSK撤回了Zejula治療二線化療后病情穩(wěn)定卵巢癌患者的適應(yīng)癥。
再近一些,就在本周四,F(xiàn)DA要求Covis Pharma立即撤回其治療早產(chǎn)藥物Makena。
這款藥物于2011年首次獲得加速批準(zhǔn)。上市8年后,Makena才向FDA提交遲到的臨床III期數(shù)據(jù),試驗(yàn)結(jié)果則顯示,與安慰劑對(duì)比,未能證明該藥物在預(yù)防早產(chǎn)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。
這導(dǎo)致2019年10月,F(xiàn)DA的咨詢委員會(huì)最終以9比7同意撤銷Makena的上市審批。但AMAG公司(后被Covis Pharma收購(gòu))并未放棄,一直在進(jìn)行上訴。不過,最終FDA還是以14-1的投票結(jié)果,支持撤回該藥物。
這些退市的例子,只是一個(gè)開始,真正的風(fēng)暴或許還在醞釀之中。FDA不僅意在對(duì)于已經(jīng)通過加速審批上市的藥物來一次大清掃,對(duì)于未來申請(qǐng)上市的藥物的審批,也越來越嚴(yán)格。
4月5日,阿斯利康名為DUO-O的三期臨床取得成功,這項(xiàng)試驗(yàn)旨在評(píng)估 Imfinzi 聯(lián)合含鉑化療、貝伐珠單抗后給予 Imfinzi 和貝伐珠單抗(伴或不伴 Lynparza)維持治療,在新確診的無腫瘤 BRCA 突變的晚期卵巢癌患者中的療效和安全性。
結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,Lynparza、Imfinzi、化療和貝伐珠單抗聯(lián)合療法可在統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床上顯著改善患者的無進(jìn)展生存期 (PFS),達(dá)到主要研究終點(diǎn)。
按理說,這應(yīng)該是一件值得慶祝的事情,但分析師們卻并不認(rèn)為阿斯利康的藥物能夠成功獲批上市。
分析師Graybosch 在周四的一份報(bào)告中寫道,F(xiàn)DA 可能希望等待DUO-O提供更成熟的總體生存數(shù)據(jù),再支持這一療法上市。
在這一系列的藥物適應(yīng)癥撤回、FDA監(jiān)管趨嚴(yán)背后的真實(shí)原因是,越來越多的事實(shí)證明,諸多替代終點(diǎn)都與OS這一金標(biāo)準(zhǔn)畫不上等號(hào)。
03 總生存期是第一生產(chǎn)力
無可質(zhì)疑,OS是評(píng)價(jià)腫瘤藥物效果的金標(biāo)準(zhǔn)。但是隨著研發(fā)技術(shù)的發(fā)展,腫瘤患者的生存期顯著延長(zhǎng),因此實(shí)驗(yàn)組患者總生存期數(shù)據(jù)的獲得,周期也被顯著拉長(zhǎng)。
尤其是一些惰性腫瘤而言,想要達(dá)到總生存期這一終點(diǎn)所需要的時(shí)間更長(zhǎng),患者很可能在等待中,錯(cuò)失使用新療法機(jī)會(huì)。
所以通過PFS、ORR這樣所需時(shí)間更短的替代終點(diǎn),讓藥物獲得加速審批上市的途徑,便長(zhǎng)期對(duì)藥企敞開。
但是FDA的一片苦心,卻被一些藥企當(dāng)作了捷徑。一些藥企利用替代終點(diǎn)使得藥物獲得加速審批后,便開始犯起了拖延癥,對(duì)于驗(yàn)證性臨床試驗(yàn)遲遲不開始。
問題的關(guān)鍵在于,替代終點(diǎn)與金標(biāo)準(zhǔn)總生存期之間是難以畫上等號(hào)的。也就是說,不進(jìn)行確證性實(shí)驗(yàn),得不出總生存期這一主要終點(diǎn),就無法證實(shí)藥物帶給患者的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。
就在今年3月,包括FDA腫瘤學(xué)卓越中心主任Richard Pazdur在內(nèi)多為FDA官員,一起發(fā)布了一篇名為《不可調(diào)和的差異:緩解率、無進(jìn)展生存期和總生存期之間的差異》的文章。
在文章中,這些FDA官員強(qiáng)調(diào)了對(duì)ORR和PFS作為OS替代終點(diǎn)能力的擔(dān)憂。FDA的官員們也列出了諸多臨床試驗(yàn),在這些試驗(yàn)中,替代終點(diǎn)不僅沒有顯示出OS的顯著改善,而且還顯示出潛在的危害。
因此,F(xiàn)DA官員們也表示,無論是使用哪一個(gè)替代終點(diǎn),最終都必須仔細(xì)評(píng)估 OS這一金標(biāo)準(zhǔn)。
至于未來臨床終點(diǎn)選擇風(fēng)向,F(xiàn)DA的官員們表示,2023 年將會(huì)舉辦一系列研討會(huì),來研究替代終點(diǎn)的作用、與 OS 的關(guān)系,并且就如何讓評(píng)估癌癥療法的風(fēng)險(xiǎn)和收益做出更明智的決策。
不過可以肯定的是,對(duì)于藥企來說改變已經(jīng)發(fā)生,不管是選擇哪一個(gè)臨床替代終點(diǎn)都要牢記,總生存期都是推動(dòng)臨床試驗(yàn)走向成功的第一生產(chǎn)力。