文|氨基觀察
幾乎所有的中國(guó)biotech都是因?yàn)閴?mèng)想而誕生。
在biopharma、bigpharma的感召下，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥千帆競(jìng)發(fā)，一批批biotech也正努力爬上高處。這里面，未來(lái)也會(huì)誕生big pharma。
但不是所有的biotech都有機(jī)會(huì)，翻越研發(fā)、臨床、生產(chǎn)、銷售一座座大山，與big pharma頂峰相會(huì)，還有不少biotech很可能出師未捷身先死，被臨床絆住躍遷的步伐。
Biotech的成長(zhǎng)之路必然困難重重。如果看看美國(guó)過(guò)去幾十年的歷史，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，biotech真的很難，能將企業(yè)一直經(jīng)營(yíng)下去的，實(shí)屬意外。
這是一個(gè)勇敢者的游戲。尤其在當(dāng)下市場(chǎng)環(huán)境，未完成商業(yè)化能力建設(shè)，收入不能支撐投入的biotech，還能否從市場(chǎng)獲得持續(xù)的資本供給，是轉(zhuǎn)型中的biotech需要直面的挑戰(zhàn)。
如何在創(chuàng)新藥世界找到自己的立足點(diǎn)，自己的優(yōu)勢(shì)及定位到底是什么，是所有biotech需要思考清楚的問(wèn)題。
01 一款產(chǎn)品兩種結(jié)果
傳奇生物，似乎就在臨床研發(fā)階段遇到了“阻力”。
作為傳奇生物的拳頭產(chǎn)品，BCMA CAR-T細(xì)胞療法cilta-cel一直備受期待。不過(guò)，這款產(chǎn)品在中國(guó)和海外，卻交上了兩份不一樣的答卷，無(wú)論是臨床效果還是安全性，海外的數(shù)據(jù)均要強(qiáng)于國(guó)內(nèi)。
具體來(lái)看，在美國(guó)和日本，強(qiáng)生/傳奇生物開(kāi)展了一項(xiàng)名為CARTITUDE-1的Ib/II期注冊(cè)臨床研究，用于評(píng)估cilta-cel治療復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）患者的安全性和有效性。
在這項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，中位隨訪12.4個(gè)月后，患者的客觀緩解率高達(dá)97%，67%患者達(dá)到嚴(yán)格意義的完全緩解，18個(gè)月OS率分別為79%和81%。
數(shù)據(jù)一出，舉座皆驚。要知道，百時(shí)美施貴寶同靶點(diǎn)產(chǎn)品Abecma的客觀緩解率73%，嚴(yán)格完全緩解率僅33%。
當(dāng)相同的臨床試驗(yàn)在中國(guó)開(kāi)展時(shí)，事情卻發(fā)生了變化。國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有海外結(jié)果一般炸裂。
在名為CARTIFAN-1的研究中，除了在中國(guó)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)未要求患者接受過(guò)抗CD38抗體治療，其他患者基線特征與海外臨床CARTIFUDE-1基本相當(dāng)。
2022年10月，JCO雜志發(fā)表了該項(xiàng)研究的初步分析結(jié)果，中位隨訪18個(gè)月后，患者客觀緩解率為89.6%，18個(gè)月PFS和OS率分別為66.8%和78.7%。雖然89.6%的客觀緩解率仍然優(yōu)秀，但和CARTITUDE-1相比，則仍有些差距。
更重要的是，在中國(guó)開(kāi)展的這項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，患者的不良事件發(fā)生率和死亡率都更高。
在CARTIFAN-1試驗(yàn)中患者因?yàn)橹委熛嚓P(guān)原因死亡率達(dá)16.7%，而在美國(guó)臨床試驗(yàn)中患者死亡率僅為6.2%；在中國(guó)試驗(yàn)中3/4級(jí)的細(xì)胞因子釋放綜合征為35%，美國(guó)試驗(yàn)僅為4%；中國(guó)試驗(yàn)感染發(fā)生率達(dá)到85%，在美國(guó)則為58%。
盡管這樣的數(shù)據(jù)差異不會(huì)影響其申報(bào)上市，1月12日，傳奇生物的西達(dá)基奧侖賽上市申請(qǐng)擬納入優(yōu)先審評(píng)。但一款產(chǎn)品兩種結(jié)果，暴露出傳奇生物作為biotech在臨床端的短板。
02 能力不同帶來(lái)的差異
一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是，biotech和big pharma“能力懸殊”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是“我有xx方面的優(yōu)勢(shì)，你沒(méi)有”。其中，比較核心的包括研發(fā)、銷售、臨床研發(fā)經(jīng)驗(yàn)、人脈（如與監(jiān)管、PI的關(guān)系、項(xiàng)目源）、資金等等。
傳奇生物一款產(chǎn)品兩種結(jié)果的原因，也在于此。
中國(guó)和海外進(jìn)行的兩項(xiàng)試驗(yàn)主導(dǎo)人并不相同，國(guó)內(nèi)臨床由傳奇生物主導(dǎo)，海外臨床則由其合作伙伴強(qiáng)生主導(dǎo)。不同的主導(dǎo)人有著不同的臨床試驗(yàn)全流程管理能力，也造就了兩個(gè)不同結(jié)果的臨床試驗(yàn)。
這不難理解。對(duì)于CAR-T細(xì)胞療法來(lái)說(shuō)，治療過(guò)程中的全流程管理至關(guān)重要。
一方面，CAR-T副作用較多。
百億T細(xì)胞輸入到人體內(nèi)，為患者帶來(lái)極佳效果的同時(shí)，也帶來(lái)了免疫介導(dǎo)毒性，細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）等諸多副作用。這些副作用，一旦嚴(yán)重都可能危及患者生命。好在，只要臨床發(fā)現(xiàn)及時(shí)、盡早干預(yù)，這些副作用都還是可逆的。
另一方面，CAR-T療法對(duì)患者影響時(shí)間較久。
CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)增與起效是長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行的，即便在CAR-T輸注完成后的過(guò)程，患者身體狀況仍持續(xù)處于相對(duì)脆弱的狀態(tài)。
可以說(shuō)，全流程管理是能夠影響CAR-T治療效果的。所以，在CAR-T臨床試驗(yàn)中，對(duì)患者副反應(yīng)全程監(jiān)測(cè)、識(shí)別、早期用藥干預(yù)調(diào)控及后續(xù)長(zhǎng)期復(fù)查隨訪，至關(guān)重要。
而cilta-cel療法在中外臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出的安全性差異，也吸引了美國(guó)阿肯色大學(xué)醫(yī)學(xué)博士Samer Al Hadid的注意。
他在《歐洲癌癥雜志》上發(fā)表的一篇文章，對(duì)CARTIFAN-1臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的患者死亡原因進(jìn)行了分析。在Samer Al Hadid看來(lái)，CARTIFAN-1臨床試驗(yàn)中患者的死亡一定程度上與全流程管理不到位有關(guān)。
具體而言，在中國(guó)進(jìn)行的試驗(yàn)中，有2例與血小板減少癥直接相關(guān)的死亡病例。按理來(lái)說(shuō)，血小板減少是可以通過(guò)及時(shí)監(jiān)測(cè)并輸注血小板解決的；并且對(duì)于CAR-T治療后的長(zhǎng)期管理中，也包括必要時(shí)的輸血治療這一措施。
也就是說(shuō)，患者可能需要輸血的情況是一開(kāi)始就需要考慮到的。
但這兩名患者，都沒(méi)能成功輸注血小板，其中一名患者的死亡還是在輸入cilta-cel后10天內(nèi)發(fā)生的。根據(jù)臨床協(xié)議，在cilta-cel輸注后患者至少要住院兩周。那么，為什么在住院期間還會(huì)出現(xiàn)患者無(wú)法輸注血小板的情況？原因不得而知。
反觀在美國(guó)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，所有患者都有一套標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)預(yù)防、監(jiān)測(cè)、以及管理方法執(zhí)行。在海外臨床試驗(yàn)患者中，并沒(méi)有因血小板減少而出現(xiàn)死亡的情況。
當(dāng)然，傳奇生物的全流程管理能力也只是影響臨床結(jié)果的因素之一，中國(guó)與海外醫(yī)療環(huán)境差異、可用的支持性治療措施差異等因素，也都會(huì)影響到臨床試驗(yàn)的結(jié)果。
但不可否認(rèn)，在臨床試驗(yàn)?zāi)芰ι?，biotech和big pharma之間有不小的差距。沒(méi)有強(qiáng)生的支持，或許傳奇生物CAR-T的傳奇也很難在海外上演。
就像如果沒(méi)有財(cái)大氣粗的輝瑞，BioNTech的新冠疫苗也不會(huì)率先上市，名聲大噪。
除了錢(qián)，輝瑞解決了生產(chǎn)工藝上許多核心問(wèn)題，把生產(chǎn)流程從最初的120天壓縮到30天。并且，輝瑞在國(guó)際臨床試驗(yàn)開(kāi)展、上市報(bào)批和市場(chǎng)營(yíng)銷方面的經(jīng)驗(yàn)，是biotech們難以望其項(xiàng)背的。
03 衡量biotech的另一個(gè)維度
對(duì)于biotech的考量，研發(fā)能力固然關(guān)鍵。是否擁有研發(fā)BIC，甚至FIC的能力，必然是值得考慮的一個(gè)因素。
但從創(chuàng)新藥整體研發(fā)周期來(lái)說(shuō)，研發(fā)只是環(huán)節(jié)之一，其后還涉及臨床推進(jìn)以及后續(xù)的商業(yè)化，甚至是國(guó)際化。任何一個(gè)環(huán)節(jié)拖沓，都足以改變一款藥、甚至一家公司的預(yù)期。
具體到臨床環(huán)節(jié)，不同的藥企，臨床推進(jìn)能力會(huì)不盡相同。畢竟，臨床推進(jìn)的速度和效率，與臨床團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成、經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)。
小到臨床試驗(yàn)開(kāi)展中的具體細(xì)節(jié)，比如如何篩選入組患者、如何對(duì)患者進(jìn)行全流程管理等，大到整個(gè)臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)、推進(jìn)，不同的臨床團(tuán)隊(duì)，所具備的專業(yè)素養(yǎng)、管理能力和資源調(diào)動(dòng)能力都不盡相同，反過(guò)來(lái)就會(huì)影響臨床推進(jìn)的速度和效率。這一點(diǎn)，在過(guò)去的國(guó)產(chǎn)PD-1研發(fā)競(jìng)賽上，已經(jīng)體現(xiàn)的淋漓盡致。
Biotech在臨床端的能力短板，也并未傳奇生物一家的問(wèn)題。
今年1月5日，康乃德公布IL-4Rα抗體CBP-201的II期臨床詳細(xì)數(shù)據(jù)：CBP-201各治療組的各項(xiàng)有效性終點(diǎn)，都比不過(guò)賽諾菲的度普利尤單抗。CBP-201的預(yù)期，由me better變成了me worse。
康乃德給出的解釋是，公司臨床入組患者的特應(yīng)性皮炎基線疾病嚴(yán)重程度，明顯低于度普利尤單抗的SOLO1、SOLO2臨床試驗(yàn)。這導(dǎo)致該IIb期試驗(yàn)在各個(gè)治療組中觀察到的EASI評(píng)分與基線的變化百分比，都較既往的IL-4Rα抗體3期特應(yīng)性皮炎研究的結(jié)果更低。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，康乃德認(rèn)為是臨床設(shè)計(jì)而非抗體本身影響試驗(yàn)結(jié)果。
再比如，由于臨床節(jié)奏拖沓，導(dǎo)致澤璟制藥的核心產(chǎn)品多納非尼還未上市，競(jìng)品索拉非尼仿制藥已經(jīng)登場(chǎng)，同類產(chǎn)品藍(lán)海市場(chǎng)變紅海，甚至最前線的PD-(L)1+抗血管療法也已經(jīng)獲批，大有取代索拉非尼的勢(shì)頭。
如果涉及到出海，海外臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)把控和質(zhì)量管理，對(duì)biotech的挑戰(zhàn)更大。此前，F(xiàn)DA拒絕萬(wàn)春醫(yī)藥普納布林上市，要求補(bǔ)充進(jìn)行額外Ⅲ期臨床證明獲益；開(kāi)拓藥業(yè)新冠口服藥III期臨床試驗(yàn)中期數(shù)據(jù)不理想，向包括FDA在內(nèi)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)尋求同意以修改臨床試驗(yàn)方案。
以上種種失利，都暴露出biotech在臨床層面的不足。對(duì)于它們來(lái)說(shuō)，提升臨床能力是證明自己的重要一步，比如強(qiáng)化信息資源的獲取和決策參考，再比如提高臨床研究相關(guān)的人才和資源投入，并對(duì)可能出現(xiàn)的各種情況提前做好預(yù)案、管理。
04 沒(méi)有偶然，更無(wú)僥幸
從強(qiáng)生和傳奇生物二者對(duì)于臨床試驗(yàn)的掌控力，以及其他biotech在臨床端踩的坑，我們不難發(fā)現(xiàn)，biotech和bigpharma之間的能力差距。
這還只是臨床，到了后期商業(yè)化層面，沒(méi)有big pharma那樣廣泛的資源，biotech也難以放量。
管線做到上市，等同于有理想的銷售額？答案，顯然是否定的。醫(yī)院資源、進(jìn)院能力、銷售人數(shù)和覆蓋力度上，都是大藥廠們常年累月積累的結(jié)果，這注定是biotech難以企及的。
當(dāng)然，與bigpharma相比，biotech也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，biotech小巧的體量決定了其在藥物研發(fā)方面的靈活性。假如當(dāng)前臨床實(shí)驗(yàn)失敗，可以馬上舍棄這一款產(chǎn)品，開(kāi)始新產(chǎn)品的研發(fā)，其試錯(cuò)的成本要比big pharma低太多。
同時(shí)由于視野的不同，biotech往往會(huì)避開(kāi)熱門(mén)靶點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)一些并不為大藥企所注意的小眾區(qū)域，并獲得一些令人驚艷的效果。因此新的藥物和技術(shù)也更可能誕生于biotech。
盡管并不是所有biotech都需要與big pharma合作，很多biotech也未必入得了big pharma的法眼，但有數(shù)據(jù)表明，與big pharma有緊密關(guān)系的biotech，總成功率可以從18%提升至37%。并且，big pharma越早參與臨床研發(fā)，產(chǎn)品的成功率越高。
參考美國(guó)，生物制藥產(chǎn)業(yè)也早已形成了明確的分工合作，biotech主要負(fù)責(zé)研發(fā)，big pharma則依靠買(mǎi)買(mǎi)買(mǎi)，推進(jìn)后端臨床和商業(yè)化。
這種分工，就像單細(xì)胞向多細(xì)胞生物進(jìn)化的過(guò)程。雖然大家都有相同的目標(biāo)，那就是生存和繁榮，但各自只負(fù)責(zé)自己最在行的部分，進(jìn)而提高整體運(yùn)作效率，創(chuàng)造更多價(jià)值。
回到國(guó)內(nèi)來(lái)看，biotech到底是靠自己，搏一個(gè)成為biopharma的機(jī)會(huì)，還是選擇抱大腿，在大藥企庇佑下安心做研發(fā)呢？
傳奇生物的選擇顯然是后者。不過(guò)，過(guò)去更多的biotech選擇前者。
因?yàn)樵谛胚_(dá)生物、百濟(jì)神州bioPharma進(jìn)階的故事激勵(lì)下，大多數(shù)國(guó)內(nèi)biotech的夢(mèng)想都是成為biopharma，最終躍遷為bigpharma。
但不要忘了，信達(dá)、百濟(jì)們的成功，是在政策支持、資本追捧，以及趕上了百年難遇的靶點(diǎn)PD-1的背景之下。
如今，biotech想要在重復(fù)這一路徑幾乎再無(wú)可能。Biotech是時(shí)候回歸現(xiàn)實(shí)，重新去思考自己的優(yōu)勢(shì)及定位，以及如何在競(jìng)爭(zhēng)激烈的創(chuàng)新藥研發(fā)競(jìng)賽中，找到立足之地。
關(guān)于這一點(diǎn)，沒(méi)有偶然，更無(wú)僥幸。