記者 | 黃華
編輯 | 謝欣
醫(yī)保個人賬戶改革近日引發(fā)廣泛關(guān)注,2月15日晚,國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知。通知表示,要高度重視定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌工作,積極支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù),完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策,明確定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策。
簡而言之,國家醫(yī)保局即將在全國層面推動定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。
高濟瑞澄大藥房天津總經(jīng)理劉磊對界面新聞分析,對于參保人來說,改革前,在定點藥店購買藥品時只能使用個人賬戶;改革后,憑門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方,到提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點藥店購藥,醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)費用,皆可報銷。而個人使用統(tǒng)籌基金和醫(yī)保個人賬戶的最大區(qū)別就是——有無醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的處方。統(tǒng)籌基金的使用一定是通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)處方流轉(zhuǎn)來使用;個人賬戶是按藥品監(jiān)管部門的規(guī)定,可以直接銷售,不用必須要醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的處方流轉(zhuǎn)。
而隨著更多藥店從醫(yī)保定點藥店向門診統(tǒng)籌定點零售藥店發(fā)展,民眾的醫(yī)療保障也相當(dāng)于能在更多藥店得到實現(xiàn)。同時,當(dāng)統(tǒng)籌資金向全國更大范圍內(nèi)的地區(qū)開放,分布在國內(nèi)角角落落的零售藥店們也可能迎來一輪發(fā)展機遇。
瘋狂的“統(tǒng)籌速度”
2月15日晚的國家醫(yī)保局文件背后的大背景是醫(yī)保改革階段內(nèi),當(dāng)更大比例的醫(yī)保個人賬戶的錢劃到統(tǒng)籌賬戶資金之中,零售藥店如何承接醫(yī)政職能的問題。其中,有兩個關(guān)鍵詞,分別為:醫(yī)保定點零售藥店、門診統(tǒng)籌管理。
對于大眾而言,醫(yī)保定點零售藥店相對比較好理解,也就是,可以用個人醫(yī)保卡購買藥物的零售藥房;而門診統(tǒng)籌可能相對陌生,其意義實際可以簡單理解為——可以花醫(yī)保統(tǒng)籌資金的地方。
國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保體系包括個人醫(yī)保資金和統(tǒng)籌醫(yī)保資金兩個部分。而把醫(yī)保定點零售藥店納入到門診統(tǒng)籌管理之中,就意味著,原來僅可以用個人醫(yī)保卡、用卡內(nèi)醫(yī)保資金購買藥品的藥房,預(yù)計在未來可以使用醫(yī)保統(tǒng)籌資金來報銷。
由此,這一加速推動醫(yī)保定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的決策,也是一種醫(yī)保個人賬戶改革中的配套設(shè)施建設(shè)決策。之所以說是“建設(shè)配套設(shè)施”是因為,原先可使用統(tǒng)籌賬戶資金的零售藥店在全國范圍內(nèi)并不占主流。不過,國內(nèi)不同省、市的醫(yī)保落地政策存在差異。
事實上,在國家醫(yī)保局發(fā)文推動建設(shè)統(tǒng)籌藥店的文件之前,2月13日和2月15日,中部某城市醫(yī)保官方公眾號接連發(fā)布兩則公告。確切地說,是兩張“名單列表”。即門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單和門診統(tǒng)籌定點零售藥店名單,這意味著,以后的門診統(tǒng)籌定點零售藥店將可以使用門診統(tǒng)籌資金。
更重要的是,僅在三日之內(nèi),當(dāng)?shù)毓嫉拈T診統(tǒng)籌定點零售藥店總數(shù)達到5094家。其中,第一批29家、第二批1000家、第三批4065家。不僅總量大,而且建設(shè)速度非???。
作為對比,國內(nèi)這一改革信號釋放的時間可追溯在2020年8月26日。相關(guān)政策文件為《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》。那時,文件提出了擬將個人賬戶中歸屬于個人的約一半資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶共用,提升門診報銷待遇。雖然國內(nèi)各省各地的醫(yī)保政策差異不小是事實,但改革絕不是近期才出現(xiàn)的。
當(dāng)前,國家醫(yī)保局的公告尚沒有對零售藥店納入門診統(tǒng)籌的數(shù)量、比例或是時間節(jié)點做出要求,僅表示“各級醫(yī)保部門要采取有效措施,鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)”,考慮到各地的醫(yī)保資金承受能力、現(xiàn)行落地的醫(yī)保政策、各地醫(yī)療條件等因素的影響,各地的推進速度預(yù)計會有差異。
值得注意的是,文件中提出了:完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策,包括4個方面:明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍、完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理、加強門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、做好門診統(tǒng)籌費用審核結(jié)算。這實則也會是后續(xù)細化工作的重點方向。
并且,文件還提出,加強處方流轉(zhuǎn)管理、加強藥品價格協(xié)同、加強基金監(jiān)管.。
零售藥店迎“新蛋糕”?
和醫(yī)藥行業(yè)其他的領(lǐng)域,諸如仿制藥、創(chuàng)新藥、高值耗材等細分領(lǐng)域近幾年的“大起大落”相比,醫(yī)藥零售行業(yè)受政策的影響相對較小。并且,藥店從普通藥店升級為醫(yī)保定點零售藥店已經(jīng)很久了。例如,2003年,深圳市就制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》,提出要制定該市定點零售藥店總體規(guī)劃。
當(dāng)前,藥店經(jīng)歷的實則是從定點零售藥店升級為納入門診統(tǒng)籌管理的定點藥店。不難發(fā)現(xiàn),將定點藥店納入門診統(tǒng)籌管理的過程中,實際也潛藏了零售藥店的機遇。
劉磊向界面新聞分析,對于零售藥店而言,獲得統(tǒng)籌定點藥房的資格,相當(dāng)于新增了支付方,從前是醫(yī)保個人賬戶支付,現(xiàn)在還有醫(yī)保統(tǒng)籌資金來支付。但是,在這個獲得增量的過程中,藥店一定要加強專業(yè)服務(wù)能力,如充足的執(zhí)業(yè)藥師配備來保障專業(yè)調(diào)劑,提供更豐富多元的藥品服務(wù),優(yōu)化藥店的經(jīng)營管理,提升合規(guī)意識等,新政也在一定程度上促進了行業(yè)規(guī)范化升級。
他表示,實際上,國內(nèi)近些年在持續(xù)進行醫(yī)保個人賬戶改革工作,展示了醫(yī)保理性控費的趨勢,定點雙通道藥房也是這一改革的相關(guān)配套設(shè)施。在不斷擴張使用統(tǒng)籌基金的基礎(chǔ)上,將讓更多人獲得普惠醫(yī)藥的分級保障服務(wù),重大疾病、慢病患者更有望直接受益;以往一些要在醫(yī)院門診、用門診統(tǒng)籌資金才能配出的藥品,在零售藥店也能實現(xiàn)統(tǒng)籌支付,參保人也將在零售藥店進行那里獲得更專業(yè)、規(guī)范服務(wù)。
不過,“雙通道藥房”和門診統(tǒng)籌管理的藥房并不完全一樣,前者針對的是國家醫(yī)保談判藥品的落地。此前,2021年5月,國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委發(fā)布過《建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》,此后的9月份再次發(fā)布落地工作通知,明確要求在2021年11月底之前,各省份要實現(xiàn)每個地級市至少有一家符合條件的“雙通道”零售藥店落地。
劉磊進一步舉例解釋了醫(yī)保個人賬戶改革與個人以及醫(yī)藥零售行業(yè)的關(guān)系。
以高濟瑞澄大藥房所在的天津為例,天津近些年持續(xù)推動擴張試點雙通道藥房建設(shè),從最早的每年只有一次申請資格、每次新增20-30家使用統(tǒng)籌基金的醫(yī)保定點藥店,到目前為止,實現(xiàn)隨時可以申報,不再做數(shù)量限制,所有醫(yī)保定點藥店都可以使用統(tǒng)籌基金。相當(dāng)于,天津轄區(qū)所有定點藥店,都既能夠使用個人醫(yī)??ㄉ系腻X支付,又能夠使用門診統(tǒng)籌報銷配藥;同時還對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù),統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付,實現(xiàn)便民惠民。
事實上,天津從2009年就開始對零售藥店開放了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用,是國內(nèi)最先試點在零售藥房使用統(tǒng)籌資金的地方。
而對于行業(yè)而言,實現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算后,門診處方可以通過定點醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)至定點零售藥店,參保人員憑醫(yī)保電子憑證可以完成配藥、支付。它一方面涉及到統(tǒng)籌藥店開展專業(yè)藥事服務(wù)的規(guī)范問題,另一方面,只有真正實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn),零售藥店才能更好地承接原先在門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保障。當(dāng)然,醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)不僅僅是制度建設(shè),也是醫(yī)療信息化建設(shè)。同時,它也涉及藥品的商業(yè)實踐?!澳壳?,國家醫(yī)保已經(jīng)在天津?qū)^(qū)建設(shè)了醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)服務(wù)。而從趨勢上看,統(tǒng)籌基金報銷的是醫(yī)療行為,個人賬戶報銷的是自我診療行為”,劉磊表示。
2月15日,益豐藥房在回復(fù)界面新聞時表示,當(dāng)前,政府正加大醫(yī)保統(tǒng)籌向藥店開放,在這個過程中,零售藥店要在發(fā)揮自身便利性優(yōu)勢的同時,不斷提升其專業(yè)化藥事服務(wù)能力,抓住醫(yī)院處方外流和醫(yī)保統(tǒng)籌開放的契機。
益豐藥房認為,目前來看,個人賬戶余額充足,截至2021年個人賬戶累計余額1.17萬億,其中當(dāng)年結(jié)存1700億,即使個人賬戶資金減少,在余額較大和醫(yī)院支配減少(醫(yī)院門診納入統(tǒng)籌)的背景下,總體上仍能滿足消費者對于個人賬戶的資金需求。但在另一方面,個人賬戶余額可能分布不均衡,老年人可能存在不夠用的情況,對此,政府提出了家庭共濟等政策緩解這一問題;并且,老年人去醫(yī)院購藥,可能存在交通費用、診療費用增加,以及需要年輕人陪同和統(tǒng)籌支付起付線等等問題。
改革進行時
而除了將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理,通過增加統(tǒng)籌藥店的數(shù)量提升門診統(tǒng)籌保障能力之外,改善統(tǒng)籌報銷的方式、范圍則是另一種思路。而隨著各地比例和范圍的修訂,實際也會影響到老百姓的醫(yī)療保障和醫(yī)藥零售。
例如,大連市通過改革,用能夠覆蓋所有病種的普通門診統(tǒng)籌待遇,替代了原來僅覆蓋30種疾病、且需要病情通過認定的患者才能享受的慢病待遇;并且,新的普通門診統(tǒng)籌待遇年度報銷限額遠高于原來的慢病待遇,以此實現(xiàn)待遇的覆蓋和替代。
再如江蘇南京,該市在原4大類門特病種基礎(chǔ)上,新增9類病種;武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類,基本病種從32種增加到70種等。
以及,在呼和浩特市,開通門診統(tǒng)籌保障后,退休人員門診支付比例提高,各級醫(yī)療機構(gòu)在原辦法的基礎(chǔ)上提高5%,同時進一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額,退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元,高于在職職工。
此外,在普通門診保障健全之前,不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機制,用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費用。近期,一些地方適當(dāng)擴大門診特殊病病種。
而在兩年前,國家對于當(dāng)前正在進行的醫(yī)保個人賬戶改革就給予了指導(dǎo)意見。即,2021年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號文)(以下簡稱《意見》)已經(jīng)給出了四種思路。
一是,建立普通門診統(tǒng)籌,根據(jù)醫(yī)?;鸪惺苣芰Γ鸩綌U大門診統(tǒng)籌基金報銷范圍,在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,逐步由病種保障向費用保障過渡。
二是,普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜,今后隨著醫(yī)?;鹬文芰υ鰪姡鸩教岣弑U纤?。
三是,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。
此外,《意見》還強調(diào)具體措施的協(xié)同,如提出適當(dāng)拓展個人賬戶使用范圍、允許家庭成員內(nèi)部共濟使用、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍、推進門診費用支付方式改革、協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),多策并舉,系統(tǒng)集成,健全門診共濟保障機制。