記者 | 張倩楠
編輯 | 翟瑞民
職工醫(yī)保個人賬戶改革已在全國各地相繼落地。但新政推行過程中，部分地區(qū)出現(xiàn)了明顯“陣痛”。為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革？改革后個人究竟是“吃虧”還是“受益”？相關問題近日引起廣泛關注。
醫(yī)療保險改革引入個人賬戶是以1994年國務院直接主導的江蘇鎮(zhèn)江、江西九江醫(yī)療保險改革(稱為“兩江醫(yī)改”)為起點。1998年，國務院在總結(jié)醫(yī)改試點經(jīng)驗的基礎上，決定將在全國范圍內(nèi)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
個人賬戶為什么要改？
中國人民大學勞動人事學院副教授王天宇向界面新聞介紹，我國職工醫(yī)保運行幾十年來基本模式為：統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，職工個人繳費全部計入個人賬戶；用人單位繳費的部分，一般30%左右劃入個人賬戶，剩下的劃入統(tǒng)籌賬戶。個人賬戶支付普通門診費用，統(tǒng)籌基金支付住院費用以及部分門診慢特病費用。這是職工醫(yī)保的大體政策架構，但是各地有差異。
王天宇表示，“這個制度架構中，一方面，對于門診需求較少、費用較低的人群來說，個人賬戶資金大量滯留，截至2021年底，全國個人賬戶累積的資金超過1.1萬億。另一方面，統(tǒng)籌基金基本上只報住院，導致部分門診費用較高的人群尤其是老年人得不到足夠保障，看病負擔很重?！?/p>
江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院教授，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障中心研究員鄭先平對界面新聞表示，隨著我國醫(yī)保全覆蓋目標基本實現(xiàn)，醫(yī)藥服務體系進一步完善，職工醫(yī)保制度中個人賬戶風險分攤作用缺失、賬戶資金沉淀過多、刺激醫(yī)療費用增加等問題日益凸顯，以及部分參保職工急于兌現(xiàn)個人賬戶利益，引發(fā)盜用、套用、濫用賬戶資金，導致醫(yī)藥衛(wèi)生資源嚴重浪費等現(xiàn)象層出不窮。
國家醫(yī)療保障局成立后，迅速將改革醫(yī)保個人賬戶提上日程。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已沒有個人賬戶制度。2019年6月，國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合發(fā)文，明確要求已經(jīng)建立居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的地區(qū)應于2020年底前取消并向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。
職工醫(yī)保個人賬戶改革方面，2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（簡稱《意見》）。其中明確規(guī)定用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶而是全部計入統(tǒng)籌基金，并對從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶的額度做出了統(tǒng)一規(guī)范，同時建立健全職工門診共濟保障機制，以提高參保人員的門診待遇。
政策落地為何會“陣痛”？
個人賬戶改革受到普遍關注，在部分地區(qū)推行中也遇到阻礙。鄭先平介紹，國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)達到3.54億人，其中，在職職工2.61億，退休職工0.93億，職工參?？?cè)藬?shù)分別占到同期城鎮(zhèn)人口的38.75%和全國總?cè)丝诘?5.08%。不同職工的利益訴求不同，對改革的理解也不盡相同，因此出現(xiàn)不同聲音十分正常。
王天宇介紹，在改革后個賬劃入額度變化越大的地區(qū)，民眾痛感會比較明顯。按照職工醫(yī)保原先的繳費安排，單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，改革后單位繳費不再計入個人賬戶，這大概占個人賬戶的一半左右，但各地有所差異。對于退休人員的個賬劃入額度，《意見》要求逐步調(diào)整到當?shù)鼗攫B(yǎng)老金水平的2%，各地政策落地時有所差異。這些因素綜合起來，導致有些地區(qū)個賬變化大一些，有些地區(qū)變化小一些。
“在醫(yī)保統(tǒng)籌基金充足，門診統(tǒng)籌能力較強、待遇水平高的地區(qū)，或者已經(jīng)推行過門診統(tǒng)籌的地區(qū)，個人賬戶制度改革推行阻力較小?！蓖跆煊畋硎?，例如北京市，改革前就有門診統(tǒng)籌，改革后北京市職工醫(yī)保個人賬戶適用范圍擴大并實行家庭共濟，門診報銷最高支付限額由2萬元調(diào)整為“上不封頂”，由大額醫(yī)療費用互助資金支付60%，門診保障水平進一步提高。而一些地區(qū)改革后普通門診費用在三級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構的報銷比例僅分別為50%和60%，那么遭遇的政策阻力也相應較大。
此外，王天宇表示，在基層醫(yī)療資源可及性低、醫(yī)療服務質(zhì)量較差的地區(qū)，提高門診統(tǒng)籌的保障水平，并不一定能讓民眾更方便地享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務，因此居民對于個人賬戶減少帶來的損失感受更為強烈。
但鄭先平表示，本質(zhì)上來看，個人賬戶改革就是對醫(yī)療保障權益進行重新調(diào)整和再分配，其根本目的在緩解個人賬戶出現(xiàn)的“資金分散+過度沉淀”“保障不足+大量浪費”等矛盾，確保職工醫(yī)保制度安全、平穩(wěn)和持續(xù)運行。
個人會“吃虧”還是“受益”？
個人賬戶改革后，退休人員反應較為強烈。改革之前，職工退休后，個人原則上不再繳納醫(yī)保費用，其個人賬戶資金按照上一年度統(tǒng)籌區(qū)職工月平均工資或個人養(yǎng)老金的5%左右從統(tǒng)籌基金劃撥（不同地區(qū)具體做法不同）；改革之后，退休職工個人賬戶資金原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，劃撥額度存在一定程度減少。
鄭先平指出，從個人角度來看，劃入個人賬戶的資金減少，的確意味著具有私有屬性的資金減少，但是，從整體來看，職工因此獲得了門診共濟保障的權益，這意味無論是常見病、多發(fā)病的抗風險能力，還是門診醫(yī)療費用的可負擔性，相比之前都是有增無減。
“尤其是對于身體健康狀況較差的退休職工而言，受到年齡的影響，接受門診治療的可能性更高，享受門診共濟保障的概率也就更大，而且政策范圍內(nèi)報銷水平高于在職職工5個百分點以上，報銷水平也更高，所以個人賬戶改革對退休職工而言意義更大?！编嵪绕秸f。
王天宇也表示，根據(jù)其對某特大城市醫(yī)保人群測算，“60歲以上的人相比于60歲以下的人，每年看門診的次數(shù)是后者的3倍，門診總費用也是后者的3倍。此前《意見》規(guī)定，門診共濟‘政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜’，在這種情況下，算總賬的話退休人員肯定會更受益?！?/p>
同時，鄭先平介紹，廣大職工對于改革的擔心可以理解，但確實沒有必要。個人賬戶劃撥比例調(diào)整不影響職工當前繳費水平和既有的個人賬戶權益，即在職職工個人仍然按照個人繳費基數(shù)的2%繳納醫(yī)療保險費。同時，個人賬戶累計結(jié)余仍然歸職工個人所有，仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承，并且還可以在家庭成員之間共濟使用，使用范圍也更大，一定程度上擴大了職工醫(yī)療保障權益。
鄭先平介紹，個人賬戶改革不單純是個人賬戶資金劃撥的調(diào)整，或門診共濟保障機制的建立，而是一項綜合性、系統(tǒng)性和協(xié)同性的改革?！兑庖姟分忻鞔_要求，在做好職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設的同時，要同步做好基層醫(yī)療服務體系優(yōu)化工作和配套服務管理工作，以提高參保職工醫(yī)療服務的便捷性和可及性。
如何推進醫(yī)保制度改革？
在業(yè)內(nèi)專家看來，醫(yī)保個人賬戶在推動我國醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極的作用，但其“過渡性”的歷史使命已經(jīng)完成。
不過，王天宇也指出，政策制定需要考慮社會心理?！拔覈t(yī)保政策體系對于普通民眾來講，過于復雜了。個人賬戶雖然不合理，但是架構簡單。而改革后要面對起付線、封頂線、范圍內(nèi)外、甲乙類藥品等復雜的報銷規(guī)則，民眾很容易被繞暈，加上政策過渡期宣傳不到位等問題，很容易導致利好群眾的改革卻無法給群眾帶來‘獲得感’?！蓖跆煊钫f。
鄭先平也指出，醫(yī)療保障制度深化改革進程中，務必要做好政策的解讀宣傳工作。百姓的理解和接受是一項制度改革順利推行的必要前提和重要基礎，因此，相關部門要全力做好改革政策的解讀宣傳，形式上要多樣化，內(nèi)容上要接地氣，范圍上要全覆蓋，結(jié)果上要全知曉，以在最大程度上爭取改革受眾的理解和支持。
鄭先平表示，改革即意味著進步和完善，尤其是對于具有剛性特征的醫(yī)療保障制度而言。下一步，要切實提高廣大參保群眾的醫(yī)療保障水平，同時做好參保群眾醫(yī)療保障待遇的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，全面落實異地即時結(jié)算、多項保障項目的一站式結(jié)算等服務措施，切實提高醫(yī)療保障制度運行效率。
同時，鄭先平表示，醫(yī)療保障制度改革涉及面廣、專業(yè)性強、復雜程度高，因此在改革過程中一定要做好各項配套服務的銜接聯(lián)動工作。例如，在推進個人賬戶改革過程中，要強化基層的門診醫(yī)療服務能力，做好與門診慢特病保障的銜接，開展門診醫(yī)保支付方式改革，完善參保人健康管理服務等，還要做好欺詐騙保的防范工作等。