記者 劉素楠 楊舒鴻吉

急診高峰已過，三甲醫(yī)院迎來重癥高峰

2023年1月6日，一位保安專門守著同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“十院”）的120應(yīng)急救急通道，防止社會(huì)車輛誤入堵塞。12:50-13:00，10分鐘內(nèi)已有3輛救護(hù)車疾馳而至。

“實(shí)際上，重癥高峰還沒到來?！鄙虾Ｊ行鹿谝咔榉揽鼐戎螌＜医M成員，十院副院長、重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師李穎川說。他預(yù)計(jì)，一周之后上海即將迎來真正的重癥高峰，那將帶來更大的考驗(yàn)。

“新十條”發(fā)布之后，靜安區(qū)三甲醫(yī)院十院迎來了第一波感染高峰，發(fā)熱門診率先受到?jīng)_擊。原本只有兩個(gè)發(fā)熱診室，十院擴(kuò)展到9個(gè)診室，調(diào)動(dòng)更多醫(yī)生資源充實(shí)發(fā)熱門診。發(fā)熱門診單日門診量最高峰值超過1100人次。

緊接著在12月18日，十院急診接診量迅速拉升，單日門診量最高峰值接近2000人次。與此同時(shí)，急診接收的救護(hù)車也從平時(shí)的60-70輛增至130-140輛，十院迅速調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員支援急診。

“急診門診量達(dá)到高峰之后，重癥患者的數(shù)量非常多，我們的病房要增加收治量。不僅僅是內(nèi)科，什么外科、骨科、眼科、五官科等科室的病床都在收治急診病人?！崩罘f川回憶。病房每天的收治量超過100人，截至1月6日，十院收治的患者已超1600人，但是床位仍然不夠，還要繼續(xù)加床，繼續(xù)開放病區(qū)。

“實(shí)際上，重癥高峰還沒到來?！崩罘f川說，患者如果發(fā)展成重癥和危重癥，氧氣消耗量將非常大。目前十院日儲(chǔ)備氧氣量達(dá)20立方米，平時(shí)的日消耗量為6-7立方米，現(xiàn)在耗氧量已經(jīng)達(dá)到15立方米。十院急診門診量直到1月6日才開始不再上漲，重癥開始增加。他預(yù)計(jì)，一周之后上海即將迎來真正的重癥高峰，那將帶來更大的考驗(yàn)。

如何才能打贏這場惡戰(zhàn)？

李穎川認(rèn)為必須發(fā)揮分級(jí)診療體系的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正做到早識(shí)別、早干預(yù)，減少向重癥發(fā)展的普通型患者；二級(jí)醫(yī)院要積極收治重癥，減少向危重癥發(fā)展的患者；三級(jí)醫(yī)院要把設(shè)備、人員調(diào)配出來去搶救真正的重癥和危重癥患者。

“這一次，是我們與奧密克戎之間的全面力量對(duì)決。”日前，上海市新冠疫情防控救治專家組組長、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在接受媒體采訪時(shí)表示，“沒有討巧的機(jī)會(huì)，不是三甲醫(yī)院多開幾個(gè)重癥病房就能解決救治的，而是從基層到中樞都要有效動(dòng)員，每個(gè)家庭也要懂得怎么維護(hù)好脆弱人群、什么情況要到醫(yī)院就診；每家社區(qū)衛(wèi)生中心也都能盡可能擴(kuò)大救治力量……奮力守住脆弱人群感染這個(gè)關(guān)口，這次的大流行關(guān)，我們才能咬牙邁過去?！?/p>

在此次疫情中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為救治患者的第一道防線。目前，上海市持續(xù)加大對(duì)社區(qū)一線的支持力度。

關(guān)口前移，社區(qū)衛(wèi)生中心守住救治“第一道防線”

2022年12月7日，國務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)新冠肺炎疫情防控措施的通知》（簡稱“新十條”）。次日，上海宣布貫徹落實(shí)“新十條”舉措。

12月13日零時(shí)起，上海市持續(xù)優(yōu)化調(diào)整相關(guān)疫情防控措施，除特定場所外，不再要求查驗(yàn)“隨申碼”，不再要求掃“場所碼”。

隨后一周，感染人數(shù)不斷攀升。疫情像海嘯一樣沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12月19日起，上海全市各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（中心、分中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室）2594間發(fā)熱診間全部啟用。同時(shí)，上海也將發(fā)熱診療藥品向社區(qū)傾斜，確保滿足居民發(fā)熱診療就近就醫(yī)需求。

12月20日左右，松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心迎來了就診高峰。

“273人?！痹撝行拈T診主任鄭莉莉記憶猶新。原先九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱門診只有兩間診室、1位醫(yī)生，在第一輪擴(kuò)容中增加至4個(gè)診室、3位醫(yī)生。中心下轄的衛(wèi)生服務(wù)站也臨時(shí)開辟了發(fā)熱診間，周一到周日全天開放。

幾乎同一時(shí)間，九亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員也出現(xiàn)了大片感染。有的醫(yī)生感染了肺炎，在家短暫休息三四天之后便來上班，在工作間隙打點(diǎn)滴。全院護(hù)理資源統(tǒng)一調(diào)配，還有休產(chǎn)假的護(hù)士提前結(jié)束休假返崗。

12月29日開始，上海社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了第二輪擴(kuò)容增能。截至2023年1月2日，上海全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新增吸氧位1711個(gè)、輸液位2562個(gè)，發(fā)熱診間238間、病床665張、心電監(jiān)護(hù)儀243臺(tái)。同時(shí)，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資也優(yōu)先向社區(qū)傾斜配備。

鄭莉莉透露，1月4日發(fā)熱門診量已回落至100人以內(nèi)。九亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總護(hù)士長陳潔向界面新聞介紹，該中心1月2日增開補(bǔ)液區(qū)，補(bǔ)液位增至50個(gè)，第一天來了30多個(gè)患者，第二天患者達(dá)70-80個(gè)，第三天上午便來了超過50個(gè)患者——補(bǔ)液患者成倍增長。

“現(xiàn)在補(bǔ)液的需求比較大，還有一些基礎(chǔ)性的消炎藥、抗病毒藥，我們根據(jù)用藥需求重點(diǎn)采購?！碧锶A是九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科副主任藥師、主管，負(fù)責(zé)藥品采購。最近他每天早上上班第一件事就是打開電腦，把所有藥品的庫存看一遍，如果出現(xiàn)藥品緊缺，則提前一兩周著手規(guī)劃采購。

由于上海感染高峰晚于北京等城市，該中心藥劑科利用時(shí)間差預(yù)先購入了一批退燒藥，以應(yīng)對(duì)感染高峰。一周前，藥劑科順利采購到抗病毒小分子藥阿茲夫定。2023年1月2日，100盒抗病毒藥Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）到貨，次日便用到了病房，1月3日發(fā)放到發(fā)熱門診。

近期，社區(qū)衛(wèi)生中心的病床需求也在急劇增加。

據(jù)九亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任朱蓓介紹，2022年12月27日，該衛(wèi)生中心及時(shí)調(diào)整病區(qū)設(shè)置，將四樓病區(qū)作為陽性病區(qū)收治患者。同時(shí)，中心配有心電監(jiān)護(hù)儀4臺(tái)，指脈氧14個(gè)，氧氣儲(chǔ)備39瓶，配有專用發(fā)熱門診CT等專用醫(yī)療設(shè)備，肺炎患者就診當(dāng)天即可完成CT拍攝。

“一開始我們開設(shè)了陽性病區(qū)，后來發(fā)現(xiàn)陽性患者越來越多，那陰性病區(qū)就空著不收了嗎？”該衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師朱越萍說。無奈之下，他們不再劃分陽性和陰性，盡可能多收治一些患者。近6天時(shí)間收治了71名陽性患者，84張床位全部住滿。

在市中心徐匯區(qū)，據(jù)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室主任徐佳玙介紹，過去兩周發(fā)熱門診量激增，目前已逐步“退潮”，但全市重癥仍處于高峰平臺(tái)期。斜土街道社區(qū)衛(wèi)生中心在目前發(fā)熱診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，延長發(fā)熱哨點(diǎn)門診時(shí)間，每周七天全開，每天開放至晚8點(diǎn)，有效緩解二三級(jí)醫(yī)院的急診壓力。

近期，該中心開始承擔(dān)新冠感染重癥的“分流”任務(wù)，接收從上級(jí)醫(yī)院流轉(zhuǎn)過來的病情較為穩(wěn)定的新冠感染重癥患者，首批患者已經(jīng)順利入院，在家門口繼續(xù)接受救治。

斜土街道社區(qū)衛(wèi)生中心將儲(chǔ)備的氧氣抱枕整理出來，每天開診前進(jìn)行預(yù)充氣。同時(shí)，該院配備了20個(gè)指末氧監(jiān)測儀，擴(kuò)大現(xiàn)有氧療區(qū)，開放供氧接口，為居民提供充氧的便利。

2023年1月5日，上海市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，目前，全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與分中心，為新冠感染者提供分層分類服務(wù)，包括：健康監(jiān)測、對(duì)癥治療、營養(yǎng)支持、抗病毒（小分子藥物）用藥、住院、家庭病床與及時(shí)轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

全市335家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與分中心里，有327家設(shè)置了氧療區(qū)，可提供門診氧療吸氧服務(wù)；315家提供門診輸液服務(wù)；201家可提供住院服務(wù)，主要承接上級(jí)醫(yī)院新冠救治后下轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者。

紅黃綠三色分級(jí)管理，加強(qiáng)重點(diǎn)人群監(jiān)測

除了日常坐診，社區(qū)家庭醫(yī)生另一項(xiàng)重要的工作是監(jiān)測重點(diǎn)人群。

12月9日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《新冠重點(diǎn)人群健康服務(wù)工作方案》，要求對(duì)65歲及以上以上老年人合并基礎(chǔ)性疾病及其新冠病毒疫苗接種情況進(jìn)行調(diào)查并分類登記。重點(diǎn)人群根據(jù)患基礎(chǔ)疾病情況、新冠病毒疫苗接種情況、感染后風(fēng)險(xiǎn)程度等分為三個(gè)類別：重點(diǎn)人群（高風(fēng)險(xiǎn)）、次重點(diǎn)人群（中風(fēng)險(xiǎn)）、一般人群（低風(fēng)險(xiǎn)），分別用紅、黃、綠色進(jìn)行標(biāo)記，顏色不同，服務(wù)內(nèi)容不同。

斜土街道轄區(qū)總?cè)丝谟?萬人，65歲以上老人超過1.6萬名，街道共計(jì)5個(gè)片區(qū)，19個(gè)居委。全科醫(yī)生周莉是一名家庭醫(yī)生，過去兩周是她從醫(yī)以來最忙碌的兩周。除門診接診患者外，日均還要接聽50多個(gè)電話咨詢?！懊恳粋€(gè)電話都要接聽，因?yàn)槊恳粋€(gè)電話都可能是救命的電話。”

1月6日，完成上午的日間坐診之后，下午她便對(duì)一戶老人開展上門隨訪。此次疫情讓百姓對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度和依賴性有了更大的提高。這戶人家就是近期在充分了解家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容后，積極主動(dòng)地要求簽約。

老人已92歲， 10天前感染了新冠。期間老人有些輕微咳嗽、少痰、乏力、食欲下降的癥狀。由于老人有大腸癌手術(shù)切除病史，未接種新冠疫苗，家中無血氧儀，家人一直非常擔(dān)心，故周莉醫(yī)生做好萬全準(zhǔn)備，攜帶好相關(guān)設(shè)備儀器，上門為老人檢查身體。

經(jīng)過相關(guān)檢查，老人血氧飽和度維持在95-97%，血壓134/78mmHg，心率61次/分，心律齊。肺部聽診老人兩側(cè)呼吸音清，無干濕啰音。“狀況很好，不要過于擔(dān)憂?！敝芾蛘f。

老人的女兒也已60多歲，并曾因肺癌做過肺部切除術(shù)，感染新冠已近15天，幾天前曾在一次痰中發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)血絲，之后痰中未再帶血，雖現(xiàn)在咳嗽好轉(zhuǎn)，無咳痰，但周莉隨后也對(duì)老人女兒進(jìn)行了查體。老人女兒的血氧飽和度99%，呼吸、心率均在正常范圍，心律齊。但是肺部聽診呼吸音粗，周莉安撫老人并叮囑她加強(qiáng)觀察，隨時(shí)電話與其保持溝通。

位于近郊的松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接九亭和九里亭兩個(gè)街道，涉及27萬常住人口，43個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2.4萬名重點(diǎn)人群健康監(jiān)測。其中紅色人群3200余人，黃色人群3500多人，綠色人群17000多人。

“紅色人群家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一周打三次電話，了解是否感染，情況是否穩(wěn)定，每天短信提示如何進(jìn)行防護(hù)、加強(qiáng)營養(yǎng)、自我監(jiān)測，最主要的是告訴他們?nèi)绻依锶擞星闆r怎么找家庭醫(yī)生?！本磐ゆ?zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師朱越萍說。

除了重點(diǎn)人群監(jiān)測，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)陽性患者隨訪監(jiān)測。九亭和九里亭兩個(gè)街道每天下午4點(diǎn)將社區(qū)收集的感染者信息推送給九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心，社區(qū)衛(wèi)生中心梳理后分配給相應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，晚上6-8點(diǎn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行電話核實(shí)并了解感染者的情況。從2022年12月至2023年1月4日，九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的社區(qū)陽性患者累計(jì)共8206人。

建立55個(gè)分級(jí)診療網(wǎng)格，132名市級(jí)專家下沉基層一線

2023年1月8日起，我國將對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”。這意味著，疫情防控工作重心從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”?！耙翌愐夜堋狈桨敢筇嵘鶎又匕Y救治能力的同時(shí)，還要提高基層醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別、診斷和處置能力，加強(qiáng)分級(jí)分類收治工作。

2022年12月以來，上海市持續(xù)完善分級(jí)診療體系。目前，上海已建立55個(gè)新冠病毒感染者分級(jí)診療服務(wù)網(wǎng)格，每個(gè)服務(wù)網(wǎng)格基本由一家市級(jí)綜合、一家區(qū)級(jí)綜合和數(shù)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。

上海249家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與53家區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院、17家市級(jí)綜合醫(yī)院分別建立了三級(jí)對(duì)口聯(lián)動(dòng)機(jī)制，暢通雙向轉(zhuǎn)診，落實(shí)新冠病毒感染者的基層首診、有序轉(zhuǎn)診。

從12月中旬起，上海市衛(wèi)健委抽調(diào)來自28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共132人組成市專家團(tuán)隊(duì)，其中急診與重癥醫(yī)學(xué)科82人。

132名專家根據(jù)上海市16個(gè)行政區(qū)分成16個(gè)專家小組，與轄區(qū)內(nèi)區(qū)衛(wèi)健委組建的專家團(tuán)隊(duì)形成聯(lián)動(dòng)，做到市區(qū)對(duì)接，協(xié)助指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)重癥患者臨床救治業(yè)務(wù)工作，以專家例會(huì)、交班和巡診、會(huì)診等形式，對(duì)區(qū)域內(nèi)重癥患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本區(qū)重癥救治工作。

十院目前有5位市級(jí)專家，李穎川便是其中之一，負(fù)責(zé)牽頭普陀區(qū)重癥患者的專家會(huì)診。他透露，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)市級(jí)專家進(jìn)行排班，每日由3位專家24小時(shí)輪班，上午11:00-12:00定時(shí)進(jìn)行線上會(huì)診。如果醫(yī)院尤其是市級(jí)醫(yī)院提出市級(jí)專家會(huì)診需求，可隨時(shí)啟動(dòng)全市大會(huì)診。“值班專家必須在線，其余有空的專家也可以在線參與提出建議。”

截至1月6日，上海市級(jí)專家組132名成員共進(jìn)行專題培訓(xùn)43次，巡診216次，會(huì)診333次，提請(qǐng)全市大會(huì)診126次。與此同時(shí)，16個(gè)區(qū)的區(qū)級(jí)專家共579名成員共進(jìn)行專題培訓(xùn)133次，遠(yuǎn)程會(huì)診698次，指導(dǎo)社區(qū)患者就地治療3283例。

在診療方案方面，2023年1月4日，《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級(jí)診療流程》（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急使用簡版）發(fā)布。該方案也被稱為“上?；鶎臃桨浮?。

上海基層方案明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的四大工作：明確新冠診斷及分型，劃定健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，提供新冠一般治療，開展健康監(jiān)測指導(dǎo)。該方案為社區(qū)救治提供了“四步簡易療法”，即一般治療、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、氧療和呼吸支持。

迎擊重癥高峰、備戰(zhàn)“乙類乙管”，上海布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“先手棋”獲得了好評(píng)。

“這件事做得太好了！”患者家屬吳合永今年37歲，自己感染后一直居家隔離，咳嗽一直不停，大半夜想去大醫(yī)院拍CT?！拔业搅艘豢吹厣咸傻娜抢先?，就說咱別給人家添亂了，轉(zhuǎn)身就回家，我想應(yīng)該沒啥大事兒?！?/p>

80多歲的奶奶也感染了，咳嗽不止，情緒低落，食欲下降，家人想送去大醫(yī)院，但送不進(jìn)去。吳合永便給九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生打電話，趕緊將奶奶送來。“拍了CT發(fā)現(xiàn)是病毒和細(xì)菌交叉感染，馬上就用上藥了。雖然住不進(jìn)病房，但能在家門口得到治療，我們很感恩?！?/p>

對(duì)于“乙類乙管”，九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診主任鄭莉莉認(rèn)為，這是一個(gè)“階段性的勝利”，希望生活早日回歸常態(tài)。

經(jīng)此一役，朱越萍感覺到居民對(duì)家庭醫(yī)生更加信任。她說，附近的地鐵9號(hào)線沿線有多家大型醫(yī)院，交通便利，醫(yī)療資源豐富。以往居民生病，會(huì)根據(jù)自己的病種去挑選大醫(yī)院看病。從今年開始，居民就醫(yī)的觀念發(fā)生了改變，能不去大醫(yī)院就不去。社區(qū)醫(yī)院就在家門口，走兩步路即可到達(dá)，收費(fèi)也相對(duì)便宜，是一個(gè)安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的選擇。

“以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的空間會(huì)更大，不僅僅是預(yù)防保健和健康管理，醫(yī)療救治我們也行。有了需求會(huì)倒逼我們的醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)提升，來應(yīng)對(duì)、化解大型傳染疾病的暴發(fā)?！敝煸狡颊f。