文|每日人物社
12月26日,有媒體報道,北京將于近期統(tǒng)一將輝瑞新冠藥Paxlovid配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心,由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后,指導轄區(qū)內新冠患者服用。
對那些想買Paxlovid的人來說,這個消息意味著,不再需要用盡人脈、翻遍平臺,只要走出家門,走到附近的社區(qū)醫(yī)院。而根據(jù)北京市醫(yī)保局醫(yī)藥服務處的介紹,Paxlovid將劃歸北京醫(yī)保甲類報銷。12月26日,已經(jīng)有網(wǎng)友在網(wǎng)上曬出了發(fā)票,一盒2300元的藥,個人只負擔230元。但實際上,真正走到社區(qū)醫(yī)院去買到Paxlovid,并沒有那么容易。
文 | 徐晴 曹默涵
編輯 | 金匝
運營 | 繪螢
難買的新冠藥
遠在北京的王芮沒有想到,這么快,病毒已經(jīng)到了一千多公里外的老家長沙。12月20日這天,她還沒發(fā)燒,爺爺奶奶已經(jīng)檢測出抗原陽性了。
算上外公,王芮家里一共有三位老人,都在85歲以上,是最需要關照的那一類。外公有高血壓,常年吃降壓藥;爺爺做過心臟搭橋手術、髖關節(jié)置換手術,常年坐輪椅。兩年前,因為感冒,爺爺在ICU里住了十幾天,休養(yǎng)了幾個月才恢復。
王芮三十出頭,曾經(jīng)在英國留學,回國后在互聯(lián)網(wǎng)公司工作,喜歡攝影和旅行,是個有旺盛好奇心的女性。她長期看各類新聞,包括與新冠相關的信息,注意到一款叫Paxlovid的藥物。
這是美國輝瑞生產(chǎn)的一款專門治療新冠的藥物。Paxlovid 的包裝里,共有兩種藥物。一種是奈瑪特韋(Nirmatrelvir),作用是阻斷病毒的復制;另一種是利托那韋(Ritonavir),可以減慢奈瑪特韋在肝臟被分解及代謝的速度?;颊咝枰诟腥拘鹿诘?天之內口服用藥,連續(xù)吃5天,完成一個療程,一個療程在中國的售價為2300-2980元。
今年4月21日,世界衛(wèi)生組織曾發(fā)布針對新冠的治療建議,稱使用Paxlovid可以將住院風險降低85%。最近,北京協(xié)和醫(yī)院也公布了一版新冠肺炎診療參考方案(2022年12月版),提及了Paxlovid用于治療新冠的對象是,有可能發(fā)展為重癥/危重癥的輕癥人群(無低氧),可以減少住院風險和死亡率,使用時機為癥狀出現(xiàn)5天以內。
只有5天的窗口期。得知老人被感染后,王芮在焦慮中度過了兩天。那時,還沒有Paxlovid進駐社區(qū)醫(yī)院的消息,北京的公立醫(yī)院里,也很難買到Paxlovid,它們大多使用到了住院病人身上。馬駿84歲的爺爺因為新冠,發(fā)生肺部感染,前往北京一家三甲醫(yī)院的急診治療。在這里,馬駿第一次聽說Paxlovid,醫(yī)生告訴他,“如果愿意,就找個渠道買,吃上應該會好一點”。但這家醫(yī)院的急診已經(jīng)沒有Paxlovid,不能為他開藥。
缺藥的相似故事,王芮多多少少都看到過。她放棄了公立醫(yī)院的渠道,反復打開淘寶、叮當快藥、京東大藥房,想看能否在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺上買到Paxlovid,最后都以失敗告終。后來,她又找到了一位醫(yī)藥行業(yè)的朋友,朋友給她介紹了一種印度的仿制藥Primovir,據(jù)說也包含奈瑪特韋和利托那韋兩種成分。價格不便宜,2000元,王芮買了一盒。
這之后,她還是不放心,看到有人買阿茲夫定,這是一款國產(chǎn)的治療新冠的藥物,原本用于治療艾滋,后發(fā)現(xiàn)臨床中也對新冠病毒的復制表現(xiàn)出抑制作用。但截至目前,阿茲夫定治療新冠病毒的三項注冊研究最終臨床結果尚未公布。阿茲夫定比Paxlovid和印度仿制藥便宜,只要300塊,她又買了兩盒。藥發(fā)貨很快,三盒藥送到了老人手里,她松了一口氣。
王芮焦慮的這幾天,北京的私立醫(yī)院和睦家已經(jīng)擠滿了求Paxlovid的人。12月22號那天,王儀到復興門的診所時,狹窄的通道里,“一片狼藉”。她是為93歲的姥姥來的,姥姥患有胃癌,年齡太大,沒到現(xiàn)場。一到前臺,王儀就聽見護士扯著脖子喊:要開藥,第一,必須患者本人到場,第二,得符合65歲以上、有基礎疾病的條件。
有人稱,老人在ICU來不了,護士給擋了回去:既然人已經(jīng)在ICU了,就該聽醫(yī)生的,不應該出來單獨開藥。同樣的,王儀以自己的名義掛號,醫(yī)生也沒有給她開藥?!八f你這個年齡,有什么基礎病我也沒法給你開,有的是比你有需求的人?!彼缓谜f,是為93歲的姥姥開藥,重新登記信息后,她才拿到了一盒Paxlovid。
后來,王儀才知道,那是和睦家近期最后一天允許家人代患者開藥。在這之后,社交平臺上所有的經(jīng)驗分享帖子都會標注:一定要陽性患者本人到場,不要線上問,實地問,一家一家地問,后面跟著三個感嘆號。
幾乎每個求藥的人都能感覺到,藥是有限的,獲取藥的渠道是不透明的。那些經(jīng)驗帖提到的路徑有這樣幾條:確診新冠之后,到公立醫(yī)院或和睦家開藥,看運氣,有的醫(yī)院有,有的沒有,得到了地方才知道;蹲守京東大藥房,或是刷方舟健客網(wǎng)上藥店,幾個小時問一次有沒有貨;找國外的朋友或黃牛,代購Paxlovid或是印度仿制藥。
在北京生活的隋卞,是拜托遠在澳大利亞的朋友,回國時帶給她兩盒Paxlovid。朋友所在的城市,只要患者抗原測出陽性,并符合處方標準,當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院可以直接開出Paxlovid,藥品本身免費。朋友感染后開了兩盒,沒用上,這次正好給了她。
一開始,Paxlovid的價格也是昂貴的,很難以正價買到,去和睦家的王儀,藥費加診療費,一共花了4455元。如果是從黃牛手中購買,只會更貴,社交平臺上,有人稱花了18000元,才買到了一盒Paxlovid。
能夠接受這個價格的人,大多是中產(chǎn)階層。除此之外,他們還有一些共同點,善于收集和分析信息:王芮認識幫助她買仿制藥的朋友,是在一個攝影交流群里;王儀得知和睦家能開藥,是通過一個寶媽群。在寧波,90后女孩尼克做審計工作,長期關注上市公司新聞,得知了Paxlovid的信息后,在京東上“蹲”了好幾天,買到了藥。另一位80后女性徐恩從事媒體工作,她曾在網(wǎng)上看到了一家賣印度仿制藥的店鋪,這家店后來下架了,但憑借著媒體人的嗅覺,她通過店鋪客服加上了老板的微信,然后買到了藥。
▲ 京東上的銷售頁面。圖 / 網(wǎng)絡
可能的錯位
事實上,Paxlovid早在今年3月,已經(jīng)引進到中國。
2020年,新冠疫情爆發(fā)后不久,全球科學家和大型藥企都開啟了新冠疫苗和藥物的研發(fā)。去年12月,輝瑞研發(fā)出Paxlovid,并獲得美國食品和藥物管理局(FDA)授予的緊急使用授權。
2022年2月12日,中國國家藥監(jiān)局按照藥品特別審批程序,應急審評審批,批準輝瑞公司Paxlovid的進口注冊。獲批后,3月9日,中國醫(yī)藥與輝瑞公司簽訂2022年度的供貨協(xié)議,負責Paxlovid在中國大陸市場的商業(yè)運營。
根據(jù)《第一財經(jīng)》的報道,第一批進入中國的Paxlovid 有 2.12 萬盒,就是由中國醫(yī)藥引進,配送到了吉林、上海、廣東、福建等8個省份的新冠救治臨床一線。4月中旬,獲得代理權的上藥集團,又單獨進口兩萬盒Paxlovid,用于上海的新冠患者。兩批藥加起來,當時共計有超過 4 萬盒 Paxlovid 進入中國。
3 月 23 日,吉林省衛(wèi)生健康委曾在發(fā)布會稱,對于緊急運至長春的1萬盒Paxlovid,一部分分配到各定點醫(yī)院,保證臨床治療需求,另外的由全省統(tǒng)一調配。為做好藥物在臨床使用,吉林還組織了一場 Paxlovid 使用的視頻培訓會,主講人是廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師桑嶺。在會議中,桑嶺提及了如何使用 Paxlovid的經(jīng)驗。
Paxlovid的本地生產(chǎn)也在推進中。2022年8月,輝瑞與國內的華海藥業(yè)簽署協(xié)議,根據(jù)華海藥業(yè)的公告,輝瑞公司提供奈瑪特韋原料藥與利托那韋制劑,華海藥業(yè)負責奈瑪特韋制劑生產(chǎn),完成組合包裝。11月29日,華海藥業(yè)在三季度業(yè)績說明會表示,合作事宜“目前進展順利”,但依舊在做“各項相關準備工作”。距離本地化生產(chǎn),還需要一段時間。
Paxlovid再一次引起關注,就是最近了。12月25日,一份培訓通知文件在網(wǎng)上流傳,其中顯示,“北京將于近期統(tǒng)一將抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片(Paxlovid)配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心,由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后,指導轄區(qū)內新冠患者服用進行抗病毒治療”,培訓的時間就在12月26日的下午。
對那些想買Paxlovid的人來說,這個消息意味著,不再需要用盡人脈、翻遍平臺,只要走出家門,走到附近的社區(qū)醫(yī)院。而根據(jù)北京市醫(yī)保局醫(yī)藥服務處的介紹,Paxlovid將劃歸北京醫(yī)保甲類報銷。12月26日,已經(jīng)有網(wǎng)友在網(wǎng)上曬出了發(fā)票,一盒2300元的藥,個人只負擔230元。但實際上,真正走到社區(qū)醫(yī)院去買到Paxlovid,并沒有那么容易。
在北京,如果說分布在不同區(qū)域的各大醫(yī)院是中樞神經(jīng),那么社區(qū)衛(wèi)生服務中心,就像是毛細血管,共同構成了分級診療制度。北京一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生安心介紹,北京的社區(qū)衛(wèi)生服務中心分為大站和小站,一個大區(qū)域里可能有一個大站和十幾個小站,小站會對應到每個具體的社區(qū),大約有三四名工作人員,主要解決買藥、理療等需求;大站就是中心站,輻射的地域更大,人員和科室也更多。
12月26日和27日,每日人物實地前往了東城區(qū)、朝陽區(qū)、通州區(qū)等6家大小站,工作人員都表示,Paxlovid還沒有抵達社區(qū),醫(yī)生們還沒接到通知說什么時候有藥,只能等著。朝陽區(qū)一家小站的工作人員告訴我們,自己沒有參加培訓,因為“只有中心站才有藥,他們的醫(yī)生可以參加”。
12月26日,安心作為中心站的醫(yī)生接受了培訓,據(jù)她回憶,培訓的內容主要是Paxlovid的用藥指征。“最起碼是核酸陽性,65歲以上的老年人,有成為重癥、危重癥風險的病人,這種情況下才可以酌情用?!迸嘤杽偨Y束,安心就接到了急切的咨詢電話,電話那頭的人很焦急:“家里有90歲的老人,藥什么時候到位?”她也只能告訴對方,培訓提到,藥最近就會到。
的確有網(wǎng)友在社區(qū)醫(yī)院買到了藥,但對更多普通人來說,Paxlovid究竟什么時候放到社區(qū)、放到哪些社區(qū)、放多少,依舊是一片迷霧。
目前,還沒有明確的藥品數(shù)量,但據(jù)財新援引衛(wèi)健委人士,北京市三類標記為紅色的新冠重點人群(即高風險人群)數(shù)量,或許可以用來估算:一是年齡小于65歲,基礎疾病不穩(wěn)定,未全程接種疫苗;二是年齡在65至85歲之間,基礎疾病不穩(wěn)定,無論是否全程接種疫苗;三是年齡大于80歲,無論基礎疾病穩(wěn)定或不穩(wěn)定,未全程接種疫苗。這樣推算,北京市目前的新冠重點人群約為42萬。
毛佳佳是北京某三甲醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生,他回憶,Paxlovid是從兩周之前開始出現(xiàn)在醫(yī)院的。他詢問了其他醫(yī)院的同行,大家都反饋,第一批發(fā)放的藥品是由北京衛(wèi)健委牽頭,按照北京醫(yī)保A級醫(yī)療機構的名單發(fā)放,最早采購的醫(yī)院有協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等。藥品送到醫(yī)院之后,分發(fā)到門診部和住院部,但他和同事們都不知道這一批藥的數(shù)量有多少,以及在門診部和住院部的分配比例。
唯一可以確定的是,在醫(yī)院,病人想開Paxlovid,需要走審批手續(xù)。最初,這個流程復雜,要填一個很長的表格,包括病人的信息、病情狀況、藥的用量,以及相關的檢查結果等。但在之后的實際執(zhí)行中,流程被醫(yī)生們簡化,毛佳佳說:“正式手續(xù)是要走的,但基本上我們填好以后,拿手機拍一下,發(fā)到相應的報備群里,領導同意就可以用?!?/p>
有藥是一件好事情,但毛佳佳覺得,藥的實際使用過程中,存在著一些矛盾。一方面,大家都處于信息的迷霧之中,包括醫(yī)護人員。有一次,有人到門診部咨詢是否有藥,門診的醫(yī)生說沒有了,對方直接離開,但實際上,住院部還有一些藥,門診的醫(yī)生并不知道。
另一種矛盾在于,使用人群可能是錯位的。最近這段時間,毛佳佳和同事們陷入與疾病的疲戰(zhàn)。醫(yī)院的發(fā)熱門診是病人最多、醫(yī)療資源最缺乏的地方,有其他科室分配出大約一半的人手去支援發(fā)熱門診,為了緩解醫(yī)療資源緊缺,醫(yī)院也在“八仙過海地去搞各種呼吸機設備”,藥自然也是緊缺的。
12月26日這天,毛佳佳工作的醫(yī)院,病人涌入發(fā)熱門診,虛弱的老人和疲憊的家屬擠滿了候診室和走廊的兩側。這些病人大多是65歲以上的老人,本身患有高血壓、心臟病、糖尿病等,在感染新冠之后持續(xù)高燒,發(fā)展到重癥、危重癥。病房和急診,這樣的人群中,一天里有大約200-300位病人可以用上Paxlovid。
▲ 在某三甲醫(yī)院,呼吸科醫(yī)生在醫(yī)院系統(tǒng)里為患者開輝瑞的Paxlovid。圖 / 受訪者提供
但實際上,在北京協(xié)和醫(yī)院的診療方案中,建議以下新冠患者可能需要抗病毒治療:65歲以上(不考慮危險因素和疫苗情況,也有指南推薦≥60歲);有中重度免疫抑制(不考慮疫苗情況); 多種重癥危險因素(不考慮年齡或疫苗情況);未接種疫苗的50歲以上人群(不考慮危險因素,尤其是沒有接種過任何疫苗,也無既往感染史的人)。
包括Paxlovid在內的新冠口服藥,適用于那些剛剛感染5天內、處于輕癥狀態(tài)的以上人群。對于來到醫(yī)院的重癥、危重癥病人,Paxlovid能起到的作用已經(jīng)很小了。因為5天內是病毒復制的高峰時段,5天后病毒復制明顯下降,開始進入免疫應答期,這個時候才使用Paxlovid,效果就會下降。
即便如此,病人家屬也不愿意放棄任何可能性,希望渺茫也得一試。醫(yī)生們有時也會陷入一種困境:知道用了Paxlovid也不會有更好的結果,但病人家屬要求用,付費購買,醫(yī)生沒有拒絕的理由。有許多次,病人已經(jīng)到了彌留之際,用了藥卻沒有起作用,最終還是離開了。毛佳佳覺得,“這些藥現(xiàn)在沒有用在真正需要的人身上”。
重建信任
12月26日,有媒體報道,北京將于近期統(tǒng)一將輝瑞新冠藥Paxlovid配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心,由社區(qū)醫(yī)生接受培訓后,指導轄區(qū)內新冠患者服用。
看到這則消息時,毛佳佳很興奮?!陛p癥的老年患者愿意走進社區(qū)醫(yī)院,他們是最適合用Paxlovid的人群。能夠拿藥的渠道多了,大家不會為了藥專門跑一趟醫(yī)院,醫(yī)院的壓力也會緩解很多?!?/p>
病毒學專家常榮山也告訴每日人物,北京盡早投入使用Paxlovid,對其他城市和地區(qū)的新冠重癥治療也有積極的指導意義,“北京的經(jīng)驗教訓,可以寫成詳細的指南,讓別的城市借鑒、參考”。
但興奮之余,毛佳佳也感到擔憂。對于社區(qū)醫(yī)院而言,Paxlovid下放,既是“重新建立起大家對社區(qū)醫(yī)療機構信任的最好機會”,也是一次考驗。
在過去許多年里,中國的分級診療制度發(fā)展得并不完善,理想的情況是,大醫(yī)院、小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院分別接納危重癥、重癥和輕癥病人,但實際上,一旦有值得注意的問題,大家?guī)缀醵疾粫バ♂t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院,而是直接去大醫(yī)院。
在中國,分級診療制度做得最好的地方是上海,上海的一些社區(qū)醫(yī)院甚至可以做透析。但除了上海,更廣大的地域里,普遍的現(xiàn)實是,社區(qū)醫(yī)院沒有足夠的人手,也缺乏更好的診斷和治療能力。
比如社區(qū)醫(yī)生安心,最近每天要接待七八十位病人,比從前要多許多,她和同事們都是超負荷工作。12月26日的培訓時間是下午三點半,她一邊接待病人,一邊聽培訓課程,晚上下班之后,又在家里重新聽了一遍。
這也符合病毒學家常榮山的判斷,他覺得,接下來北京各個社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生,將面臨較大的挑戰(zhàn)。藥物使用培訓和判斷癥狀都不難,但當患者數(shù)量超過負荷,很可能醫(yī)生也顧不過來。他建議,可以臨時招募醫(yī)學院的在讀學生前往各社區(qū)支援。
讓普通人了解Paxlovid也并不容易。12月27日下午,通州區(qū)的一家社區(qū)醫(yī)院里,人不算多,藥房前排隊的人多數(shù)是購買連花清瘟和布洛芬,當我們詢問是否有輝瑞的新冠藥時,周圍的人投來好奇和疑惑的目光——他們也是第一次聽說Paxlovid。
就連王芮和尼克的藥送到家人的手里后,也出現(xiàn)了一點小插曲。王芮的媽媽擔心仿制藥有副作用,外公已經(jīng)發(fā)燒了兩三天,還沒有下決心給他。尼克的爸爸則發(fā)來了一篇網(wǎng)絡上的文章反駁她,文章中說60歲以上的老人不能用新冠口服藥,尼克花了很長的時間才讓爸爸知道,這是錯誤的信息。
但Paxlovid的使用也要謹慎。決定是否用藥時,患者家屬的意見也很重要。新冠口服藥如用藥不慎,容易造成肝損傷、腎臟受損,而患者過往的用藥情況大多時候只能通過家屬提供。在用藥前,社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也有責任告知可能存在的風險。
說明書上至少列出了幾十種不能合用的禁忌藥物,與患有基礎病老人的常用藥多有重疊。隋卞的藥到手后,難住她的第一步是讀懂說明書,說明書的內容太多了,密密麻麻的英文擠在一大張紙上,“展開有一米長”。常榮山覺得,之所以官方投放在社區(qū)醫(yī)院,而不是放開互聯(lián)網(wǎng)渠道,主要也是考慮到用藥風險問題。
去了一趟醫(yī)院,王芮的外公情況沒有惡化,體溫逐漸正常,藥最終沒有吃。那三盒價值3000多元的藥至今還靜靜地躺在長沙老家的抽屜里,但王芮覺得值得。
北漂的這些年,她總是想起小時候和老人們相處的細節(jié)。在老家時,有一次她出去玩,凌晨才回家,奶奶已經(jīng)睡著了,聽到聲音后又起來,打開冰箱,給她拿出了一塊冰西瓜。她不想承擔任何痛失親人的風險,這個時候,藥能讓她感到安心。
應受訪者要求,文中除常榮山外,其余為化名。
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你會買新冠藥嗎?