文|獨(dú)角金融 高遠(yuǎn)山
新冠在北京來勢(shì)洶洶，11月份大家見面打招呼還是“你做核酸了嗎?”當(dāng)下都變成“你陽了嗎?”
本是未雨綢繆為自己買好新冠確診+隔離雙重保險(xiǎn)，按照現(xiàn)在的新冠傳播速度，當(dāng)初買新冠險(xiǎn)的，無異于撿錢。但家住北京的王暉(化名)沒想到，近日自己的抗原檢測(cè)結(jié)果顯示兩道杠后，他竟然在找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)犯了難，主要原因是，“醫(yī)院未開具新冠診斷證明”。
類似這種拒賠事件不在少數(shù)。在黑貓投訴搜索關(guān)鍵詞“新冠險(xiǎn)”，有2039條投訴，主要分歧還是出在“購買新冠險(xiǎn)不理賠”、“提高理賠門檻”上。
一些保險(xiǎn)公司表示，“奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在已經(jīng)定義為流感了”，也有一些保險(xiǎn)公司仍可理賠，但“陽了”后，關(guān)于理賠，保險(xiǎn)公司留出了“拒保”的口子。
這似乎再次加深了人們對(duì)保險(xiǎn)理賠難的觀感。防疫政策的變化，確實(shí)超過了既有認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)遭遇了不可控風(fēng)險(xiǎn)。那么，究竟什么情況下，確診過新冠的患者會(huì)被拒保?保險(xiǎn)公司的依據(jù)是什么?
多家險(xiǎn)企拒賠“新冠險(xiǎn)
有人新冠陽了，拒賠;陽了但肺部沒感染，拒賠;不能到醫(yī)院確診，拒賠!在陽性賠付這件事上，一些保險(xiǎn)公司拒賠花樣不斷翻新。
王暉是在泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(下稱“泰康在線”)購買新冠險(xiǎn)，名稱為“新冠隔離險(xiǎn)”，保費(fèi)為55.96元，保障期限為2022年3月15日至2023年3月14日。
該產(chǎn)品附加了三款保障責(zé)任，包括特定傳染病保險(xiǎn)金、特定傳染病危重癥保險(xiǎn)金、特定傳染病隔離津貼保險(xiǎn)金，可以賠付的保障金額分別為5000元、1萬元、7000元。
王暉稱，新型冠狀病毒抗原檢測(cè)陽性后，找泰康在線理賠員咨詢理賠事項(xiàng)時(shí)，被告知，需要到醫(yī)院出具“確診新冠”證明。
但跑了幾個(gè)醫(yī)院，王暉的診斷證明上，醫(yī)生都沒給開具“確診新冠”，而是開具了“呼吸道感染”證明。
與王暉類似遭遇的患者還有很多。在黑貓投訴平臺(tái)，今年以來，搜索關(guān)鍵詞“泰康新冠險(xiǎn)”，消費(fèi)者投訴數(shù)量總共18起，主要投訴內(nèi)容多與“理賠被拒”有關(guān)。截至12月20日，王暉以及一起購買“泰康險(xiǎn)”產(chǎn)品的同事，仍沒有獲得理賠。
除了泰康在線，目前，根據(jù)公開信息，包括太平洋保險(xiǎn)、國泰保險(xiǎn)、華泰保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司，在新冠險(xiǎn)上都被曝出理賠難度大。
12月15日，有網(wǎng)友爆料稱，自己買了中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司(下稱“中國人壽”)新冠保險(xiǎn)，但發(fā)現(xiàn)“陽性”后，保險(xiǎn)公司拒不賠付，理由是“奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在已經(jīng)定義為流感了”，視頻發(fā)出后引發(fā)網(wǎng)友熱議。
而中國人壽對(duì)該問題的處理速度也非?？?。中國人壽表示，已聯(lián)系到客戶家屬，并進(jìn)一步加強(qiáng)與客戶的溝通，后續(xù)將根據(jù)客戶提交的相關(guān)資料，按照合同約定快速啟動(dòng)相應(yīng)的理賠程序和服務(wù)。
拒賠是否合理?
兩年前，新冠相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的利潤空間較高，而近期由于環(huán)境的變化及新冠政策的調(diào)整，保險(xiǎn)公司此前售賣的“新冠險(xiǎn)”利潤空間明顯減少，導(dǎo)致近期多家險(xiǎn)企下架了新冠相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品。
不過，多數(shù)險(xiǎn)企表示，雖然產(chǎn)品下架了，但可以得到正常保障。具體理賠需要出險(xiǎn)后報(bào)案，由理賠員確認(rèn)后，判斷是否符合理賠條件。
與新冠相關(guān)的保險(xiǎn)大致分為兩種，一種是疾病險(xiǎn)，一種是重疾險(xiǎn)。新冠作為一種和流感越來越類似的疾病，在2020年疫情暴發(fā)后所有保險(xiǎn)公司都增加了保險(xiǎn)條款，將新冠重疾納入其中。另一種則是在疫情防控中應(yīng)運(yùn)而生的意外險(xiǎn)，俗稱隔離險(xiǎn)或新冠津貼，被廣為詬病的則是這一種。
新冠津貼推出時(shí)，一般幾十元的價(jià)格，消費(fèi)者感染后，每天得到一二百元津貼，此前得新冠感染者比例極低。保險(xiǎn)公司以低廉的價(jià)格，為消費(fèi)者提供一份額外保障，不僅是一種穩(wěn)定的盈利模式，也是一種社會(huì)責(zé)任，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者皆大歡喜。
現(xiàn)實(shí)情況是，一般保險(xiǎn)公司會(huì)在這些新冠險(xiǎn)的聲明中增加一個(gè)條款“如果申請(qǐng)理賠，必須有一份二甲醫(yī)院開具的確診新冠報(bào)告”。也就是說，如果你的抗原顯示為雙杠，或者是核酸檢測(cè)陽性報(bào)告，是沒辦法跟保險(xiǎn)公司證明自己得了新冠。
根據(jù)一些網(wǎng)友反饋，如果想要醫(yī)生開具一份新冠診斷證明，需要根據(jù)國家衛(wèi)健委最新陽性標(biāo)準(zhǔn)來判斷，即需要檢測(cè)出新冠陽性判定的標(biāo)準(zhǔn)CT值<38為陽性，另外，需要患者的癥狀和肺部CT等其他綜合檢測(cè)判定。
而根據(jù)多個(gè)患者的親身經(jīng)歷，如果僅屬于新冠輕型患者，肺部ct大概率沒有異常，醫(yī)院只會(huì)開具“上呼吸道感染”的診斷結(jié)果，就會(huì)被保險(xiǎn)公司告知沒有達(dá)到理賠條件!
目前，針對(duì)“新冠險(xiǎn)”產(chǎn)品爭議較大，因?yàn)樵O(shè)立之初是按照當(dāng)時(shí)的國情定立的。現(xiàn)在不是在醫(yī)院確診為“新冠”的患者在理賠上均有一定難度。
資深精算師徐昱琛對(duì)《北京青年報(bào)》表示，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)新冠保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品時(shí)，存在前瞻性不足、未預(yù)測(cè)到情況會(huì)有變化的問題。一方面新冠病毒隨著時(shí)間推移在變異，從毒性很強(qiáng)到致死率下降，但傳染能力依舊很強(qiáng)。一方面國家防疫政策隨著疫情變化調(diào)整，可能從全國只有幾百例確診，飆升到幾萬或者更高。
徐昱琛表示，2022年12月7日“新十條”發(fā)布后，確診陽性病例數(shù)量肯定大幅增加。險(xiǎn)企面臨比較大的賠償風(fēng)險(xiǎn)，由于沒有具體銷售數(shù)據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)敞口多大暫時(shí)還無法得知。
2020年銀保監(jiān)會(huì)消保局官方微博“銀保監(jiān)微課堂”曾作出指導(dǎo)，將感染新冠肺炎患者購買保險(xiǎn)分為三種情形，其中對(duì)于已經(jīng)治愈出院，但其間并發(fā)相關(guān)疾病或者留有其他后遺癥的情況，指出投保人需要向保險(xiǎn)公司提交核保申請(qǐng)，根據(jù)治療病癥情況而定。
對(duì)此，專家提醒保險(xiǎn)消費(fèi)者，目前含有新冠肺炎相關(guān)責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品各式各樣，在購買時(shí)應(yīng)注意看好投保條件、理賠條款及除外責(zé)任。
有律師表示：當(dāng)遇到保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)，要先了解清楚對(duì)方拒賠的理由，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行協(xié)商。若問題無法協(xié)商解決，投保人可以投訴至銀保監(jiān)會(huì)，或者到法院起訴。
“新冠險(xiǎn)”真保障還是玩噱頭?
從新冠發(fā)生到現(xiàn)在整整三年，如今疫情放開已是大勢(shì)所趨，當(dāng)初購買“新冠險(xiǎn)”的消費(fèi)者，出險(xiǎn)數(shù)量也越來越多。面對(duì)理賠金額大于保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)公司精算師們也想不到，“新冠險(xiǎn)”產(chǎn)品設(shè)計(jì)，因未能預(yù)見政策變化而面臨巨額賠付。
有人算過一筆賬，如果險(xiǎn)企賣出100萬份保單，保費(fèi)69元，總保費(fèi)收入則是699萬元。假設(shè)保額1萬元，防疫政策放開后，投保人“陽”的概率大幅增加，如果全額理賠額度100億元，這款產(chǎn)品險(xiǎn)企肯定要賠穿了。
為削減成本，保險(xiǎn)公司通過提高理賠條件、復(fù)雜化理賠流程來增加客戶的理賠難度，從而玩“文字游戲”，達(dá)到少賠或不賠，最終理賠服務(wù)碎落一地。
好在事件經(jīng)過發(fā)酵，有保險(xiǎn)公司已經(jīng)認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，重申了賠付原則，否則不僅賠付的是金錢，更是賠掉了多年攢下的聲譽(yù)。
目前，已有部分險(xiǎn)企增加了“新冠肺炎確診保險(xiǎn)責(zé)任”，但均必須是臨床分為重型或危重型可賠付，中國人壽旗下51種重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行責(zé)任擴(kuò)展，涵蓋新冠確診保險(xiǎn)責(zé)任。
你買過“新冠險(xiǎn)”嗎?在理賠上是否遇到了問題?歡迎評(píng)論區(qū)告訴我們。