文|動脈網(wǎng)
作為全球商業(yè)化最成功的手術(shù)機(jī)器人公司，直觀外科擁有被稱為“上帝之手”的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，憑借著數(shù)千項專利，壟斷全球腔鏡手術(shù)機(jī)器人市場近20年。營收從2000年的0.27億美元增長至2021年的57.1億美元，股價曾一度飆漲184倍，亮眼的增長一度讓投資者趨之若鶩。
然而，2022年以來，直觀外科遭遇到發(fā)展瓶頸，股價從360美元的高點(diǎn)滑落至最低180美元。盡管第三季度的業(yè)績開始回暖，但市場對于其未來發(fā)展仍有分歧。作為手術(shù)機(jī)器人細(xì)分市場的頭部企業(yè)，直觀外科對于現(xiàn)狀有著深刻的認(rèn)識，并用對外投資的方式做出了相應(yīng)的布局。或許我們能從這些投資上看到直觀外科對于未來手術(shù)機(jī)器人這條細(xì)分賽道的一些思考。
優(yōu)等生的中年危機(jī)
股價在一定程度上反映了一家公司的經(jīng)營情況，直觀外科也不例外。
2000年6月，直觀外科初登納斯達(dá)克。彼時，市場對這個公司仍持有諸多疑慮，加之隨后兩年專利訴訟官司纏身，股價也一直持續(xù)下行。在2003年，平均股價僅為1.56美元，遠(yuǎn)低于2.69美元的發(fā)行價。到了2021年，直觀外科的股價最高達(dá)到365美元，市值超700億美元。也就是說，如果有人在2003年花156美元購置100股，18年后賣掉，這筆資金將搖身一變?yōu)?6000美元。
直觀外科股價走勢
然而到了2022年，直觀外科股價一度下探至180美元，比起巔峰期直接腰斬，這一切都源于增長放緩。
在經(jīng)歷過一段時間的爆發(fā)式增長后，一家創(chuàng)新企業(yè)在原有市場趨于飽和的情況下，銷售放緩是不可避免的。
早在2019年，投行Piper Jaffray對美國1912家醫(yī)院和7312名醫(yī)生使用達(dá)芬奇系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，71%擁有至少1000張床位的醫(yī)院都已經(jīng)使用了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)?！皬南麡O的角度看，直觀外科在中大型醫(yī)院的滲透已經(jīng)足夠充分，想增加銷售將變得更加困難，”Piper Jaffray在其報告中寫道。
之后的經(jīng)營狀況似乎也開始印證了Piper Jaffray的報告。從2020年第四季度開始，直觀外科的銷售開始放緩，當(dāng)季僅售出326臺系統(tǒng)，其中有一半是客戶的以舊換新，多年來的高增速開始放緩。
與此同時，直觀外科引以為傲的器材+耗材商業(yè)模式開始受到市場質(zhì)疑，直觀外科在歐美市場推出了“延長使用計劃”，將部分常用器械的使用次數(shù)從之前的10次提高到12～18次。這樣一來，雖然醫(yī)院節(jié)約了使用成本，但卻影響了直觀外科的營收。
另一方面，之前節(jié)節(jié)推高的股價誘使各路資本不斷入局，手術(shù)機(jī)器人這條細(xì)分賽道迎來了眾多玩家。像美敦力的Hugo機(jī)器人用于泌尿科和婦科手術(shù)，強(qiáng)生也以34億美元收購了Auris Health參與競爭。
而在中國市場，也有眾多企業(yè)準(zhǔn)備挑戰(zhàn)達(dá)芬奇這個王者。微創(chuàng)機(jī)器人與威高手術(shù)機(jī)器人的名字還在2021年直觀外科年報中，以競爭對手的名義出現(xiàn)。
對直觀外科來說，來自各方面的競爭不得不促使它思考未來的布局。作為行業(yè)龍頭企業(yè)，已經(jīng)搭建起了一套生態(tài)系統(tǒng)，如何讓這套生態(tài)系統(tǒng)更加豐富從而迎接未來的挑戰(zhàn)是直觀外科接下來要做的事情。為此，它成立了風(fēng)險投資部門Intuitive Ventures，在研究他們?nèi)绾尾季种?，我們要先捋一捋直觀外科的現(xiàn)狀。
達(dá)芬奇的護(hù)城河正在消失
作為直觀外科的核心產(chǎn)品，達(dá)芬奇出現(xiàn)的時機(jī)以及它的商業(yè)模式在這里不多贅述，我們僅從直觀外科圍繞手術(shù)機(jī)器人核心技術(shù)的專利布局進(jìn)行分析。截至2021年底，直觀外科共有約4200項授權(quán)專利和2100項專利申請。
這些專利在很大程度上決定了其手術(shù)機(jī)器人的產(chǎn)品力。盡管一款產(chǎn)品的商業(yè)化能力包括定價、銷售、售后、醫(yī)保和國際化等方面，但核心競爭力還是突出的產(chǎn)品力，包括臨床比較、產(chǎn)品更迭、適應(yīng)癥開發(fā)的能力。
直觀外科專利分類，數(shù)據(jù)源于CNABS、CNTXT等專利數(shù)據(jù)庫
直觀外科公司在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域的專利主要集中在腔鏡手術(shù)機(jī)器人這一領(lǐng)域。通過直觀外科公司在此領(lǐng)域的約1400件專利申請進(jìn)行大致分類，可以看到直觀外科公司圍繞其核心技術(shù)在患者平臺系統(tǒng)、醫(yī)生平臺系統(tǒng)以及圖像系統(tǒng)三個主要分支均進(jìn)行了全面的布局。其中，圍繞作用對象的患者平臺系統(tǒng)是該公司的研發(fā)重點(diǎn)，專利申請占比為56%。
患者平臺系統(tǒng)主要分為機(jī)械臂和手術(shù)器械（即末端執(zhí)行器）兩個分支，直觀外科在手術(shù)器械與機(jī)械臂這兩個分支的專利布局較為均衡。其中，專利布局更多的手術(shù)器械分支，主要涉及手術(shù)器械設(shè)計、手術(shù)器械識別和接合、以及手術(shù)器械關(guān)節(jié)自由度等。
醫(yī)生平臺是醫(yī)生的操作端，醫(yī)生通過醫(yī)生平臺的輸入設(shè)備實現(xiàn)對患者平臺手術(shù)器械的遙控，直觀外科在醫(yī)生平臺分支的專利布局主要涉及輸入裝置（如手柄、踏板）的設(shè)計改進(jìn)以提高操控的靈活性、舒適性及安全性，通過提供觸覺反饋來增強(qiáng)醫(yī)生操作的手感以實現(xiàn)操控的精確性等。
此外，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)中還有一個關(guān)鍵的構(gòu)成要素就是圖像系統(tǒng)。它能提供三維可見光圖像的雙通道視頻捕獲和顯示能力，為外科醫(yī)生提供立體視圖。直觀外科在圖像系統(tǒng)方面的專利布局主要涉及成像手段、用戶界面的設(shè)計以便于醫(yī)生對信息的獲取及交互處理。
除了硬件，達(dá)芬奇配套的軟件也不能忽視。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的4次升級，這套軟件也進(jìn)化到了Da Vinci OS4。除了負(fù)責(zé)三套模塊之間的通信外，這套軟件還提供模擬訓(xùn)練功能，使醫(yī)生能熟練使用。此外，Da Vinci OS4還提供了手術(shù)過程中需要做決策時的輔助信息，進(jìn)而在手術(shù)過程中更好地輔助醫(yī)生。
從專利角度而言，直觀外科作為手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)的先行者，利用其原研優(yōu)勢，圍繞自身技術(shù)、產(chǎn)品對相關(guān)專利進(jìn)行了全面布局，構(gòu)建了強(qiáng)大的自我專利保護(hù)網(wǎng)。然而，根據(jù)美國法律，專利有效期為20年，直觀外科的專利從2017年開始將逐步失效。未來隨著達(dá)芬奇機(jī)器人核心專利的逐步過期，將給更多的機(jī)器人賽道入場者提供發(fā)展機(jī)遇與技術(shù)借鑒，但達(dá)芬奇自身該如何構(gòu)建新的護(hù)城河呢？
產(chǎn)品組合顯單薄
從產(chǎn)品組合的角度來看，直觀外科的主要產(chǎn)品有腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人達(dá)芬奇、經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人Ion。其中Ion系統(tǒng)于2019年2月份獲得了FDA認(rèn)證，用于肺內(nèi)深處的微創(chuàng)活檢。
只是在這個領(lǐng)域，Ion系統(tǒng)并非像達(dá)芬奇那般具有先發(fā)優(yōu)勢。無論是強(qiáng)生以57.5億美元收購用于肺癌穿刺的機(jī)器人系統(tǒng)Monarch，還是奧林巴斯以3.4億美元收購介入肺科治療公司Veran Medical Technologies，都是直覺外科的競爭對手。
Ion和它的競爭對手，圖源堃博醫(yī)療招股書
從堃博醫(yī)療2021年的招股書我們也可以看到，這個領(lǐng)域競爭相當(dāng)激烈。即便在國內(nèi)，Ion系統(tǒng)通過國家藥品監(jiān)督管理局審評，獲準(zhǔn)進(jìn)入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序，但已有包括堃博醫(yī)療、朗合醫(yī)療、微創(chuàng)機(jī)器人、精鋒醫(yī)療、朗開醫(yī)療、普利醫(yī)療、巧捷力醫(yī)療機(jī)器人等多家企業(yè)在研發(fā)相關(guān)產(chǎn)品，未來的市場格局尚不明確。
雖然達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的適應(yīng)癥范圍較廣，從普外科、婦產(chǎn)科、心胸外科到頭頸外科都能使用，但I(xiàn)on作為公司的第二款產(chǎn)品，尚無法達(dá)到達(dá)芬奇的高度。從產(chǎn)品布局的角度而言，這樣的組合稍顯單薄，特別是將眼光向前，站在未來的角度看，直觀外科的產(chǎn)品似乎還差了些什么。
醫(yī)療機(jī)器人自動化分級，源自《Medical robotics—Regulatory, ethical, and legal considerations for increasing levels of autonomy》
《Science》雜志子刊《Science Robotics》曾經(jīng)刊登過一篇文章《Medical robotics—Regulatory, ethical, and legal considerations for increasing levels of autonomy》，文章著重思考了醫(yī)療機(jī)器人自動化分級到問題，并定義了6種醫(yī)療機(jī)器人自動化程度。從趨勢來說，手術(shù)機(jī)器人也在朝自動化、智能化，減少醫(yī)生手動操作的路徑上發(fā)展。
目前，只有少數(shù)手術(shù)機(jī)器人達(dá)到了自動化1級的程度，而達(dá)芬奇還停留在0級上。隨著技術(shù)和人工智能的進(jìn)步，手術(shù)機(jī)器人的智能化被賦予了更多的期待。自動化2級的手術(shù)機(jī)器人正成為眾多科研團(tuán)隊攻克的目標(biāo)。如美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)和美國國立兒童醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)了一種監(jiān)督式的自主軟組織手術(shù)機(jī)器人，它可在醫(yī)生指出需要縫合的位置自主進(jìn)行縫合，醫(yī)生也可在必要時進(jìn)行干預(yù)。
盡管手術(shù)機(jī)器人的終極目標(biāo)是從輔助角色到主要操作者，但路要一步步地走。立足當(dāng)下，手術(shù)機(jī)器人要將術(shù)前、術(shù)中的影像相融合，以進(jìn)一步提高手術(shù)精準(zhǔn)程度，同時結(jié)合現(xiàn)實增強(qiáng)可視化技術(shù)，讓醫(yī)生在形狀、位置、觸覺等多傳感信息的反饋融合下，實現(xiàn)精準(zhǔn)定位操控，更方便地完成手術(shù)。同時還要展望未來，為之后的發(fā)展打下基礎(chǔ)，以人工智能為核心，憑借醫(yī)學(xué)圖像和病歷大數(shù)據(jù)積累、建立機(jī)器自動學(xué)習(xí)模型，構(gòu)建數(shù)字生態(tài)。
建立在這樣的行業(yè)發(fā)展基調(diào)上，我們就更容易理解直觀外科的投資布局。
直覺外科的投資布局
作為行業(yè)領(lǐng)跑者，直觀外科的投資在明星產(chǎn)品達(dá)芬奇的光環(huán)籠罩下，不容易看出其意圖。但如果將視線放在競爭者的身上來看，或許有不一樣的發(fā)現(xiàn)。
強(qiáng)生介入手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域的時間并不久，但通過并購?fù)顿Y布局已初步形成。比如通過收購直觀外科創(chuàng)始人之一的Frederic Moll博士創(chuàng)立的Auris Health，獲得肺部手術(shù)機(jī)器人；收購法國公司Orthotaxy，使用其技術(shù)開發(fā)出VELYS骨科手術(shù)機(jī)器人；以及正在開發(fā)的Ottava腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人。
強(qiáng)生在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域的主要布局，源自公開信息
這其中，最能體現(xiàn)強(qiáng)生對于手術(shù)機(jī)器人布局的，莫過于VELYS平臺。除了原有技術(shù)，強(qiáng)生還通過不斷收購來拓展適應(yīng)癥，從膝關(guān)節(jié)置換，到髖關(guān)節(jié)手術(shù)、人工球窩以及JointPoint的骨盆手術(shù)導(dǎo)航軟件，這一系列產(chǎn)品構(gòu)成了強(qiáng)生骨科手術(shù)生態(tài)。
當(dāng)然，還少不了強(qiáng)生從谷歌生命科學(xué)部門Verily收購來的Verb Surgical所提供的數(shù)據(jù)技術(shù)能力，有了它，強(qiáng)生可以圍繞術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個治療周期之中的數(shù)據(jù)分析與監(jiān)測，打造全方位的手術(shù)平臺而不是僅僅局限在手術(shù)室中。并且，這套數(shù)據(jù)系統(tǒng)不僅僅應(yīng)用在VELYS平臺中，也將整合在未來的Ottava系統(tǒng)上。
我們可以看到強(qiáng)生在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域呈現(xiàn)出以數(shù)據(jù)驅(qū)動、整合多種方案打造通用化平臺的戰(zhàn)略，同時在研發(fā)端探索前沿設(shè)備。有了強(qiáng)生作為參考，我們或許可以更容易地看懂直觀外科的投資選擇。從直觀外科的投資來看，對于數(shù)據(jù)的應(yīng)用在未來將成為手術(shù)機(jī)器人不可或缺的存在，7筆投資中的4筆投資都是圍繞著數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行的。
直觀外科的投資矩陣
● Optellum
Optellum是一家位于英國牛津的人工智能醫(yī)療技術(shù)公司，專注于搭建針對早期肺癌診斷的人工智能平臺。這個平臺主要用于肺癌管理的人工智能臨床決策支持，可以幫助醫(yī)生識別和跟蹤高?；颊卟⑤o助診斷，以便患者可以更快地開展治療。它是第一家也是唯一一家因其軟件平臺Virtual Nodule Clinic而獲得FDA許可、歐盟的CE-MDR和英國UKCA的公司。
● KelaHealth
KelaHealth致力于打造一個外科智能平臺，在圍手術(shù)期內(nèi)針對患者在手術(shù)中的九類主要并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測和干預(yù)措施推薦，以提高手術(shù)護(hù)理和臨床操作質(zhì)量。KelaHealth平臺模型基于大數(shù)據(jù)來開發(fā)，并能針對醫(yī)院的不同需求進(jìn)行量身定制。
● Flywheel
Flywheel是一個用于醫(yī)學(xué)影像和相關(guān)數(shù)據(jù)的生物醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)平臺，它自動獲取、分類和分析多種渠道的數(shù)據(jù)，包括放射醫(yī)學(xué)影像、數(shù)字病理學(xué)項目和電子健康病歷和診斷測試等，最后形成可以即用的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，以便研發(fā)人員使用。過去，人們要花大量精力在查找、策劃和組織數(shù)據(jù)上，費(fèi)時費(fèi)力還容易出錯，F(xiàn)lywheel的出現(xiàn)提高了數(shù)據(jù)利用的效率。
● MedCrypt
MedCrypt是一家為醫(yī)療設(shè)備提供數(shù)據(jù)安全服務(wù)的公司。該公司基于SaaS的醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)保護(hù)系統(tǒng)可以防止黑客對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行攻擊，避免未經(jīng)授權(quán)的訪問。這套系統(tǒng)能兼容眾多醫(yī)療器械，如醫(yī)療成像設(shè)備、心臟起搏器、手術(shù)機(jī)器人等。
對于直觀外科來說，有超過一半的投資都用在了數(shù)字生態(tài)建設(shè)上。這也在某種程度上預(yù)示著這家行業(yè)龍頭對于未來發(fā)展的一種判斷。無論是希望Optellum的技術(shù)拓展自身Ion機(jī)器人系統(tǒng)的競爭力，還是能在患者整個圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)揮作用的KelaHealth，抑或是借助Flywheel的能力深挖醫(yī)學(xué)影像的價值。直觀外科都希望將來打造一個能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都能發(fā)揮作用的手術(shù)平臺，而非一個單純的手術(shù)工具。
除了建立數(shù)字生態(tài)，直觀外科還對聚焦的治療方案很有興趣。例如手術(shù)是大多數(shù)實體瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但超過40%的患者在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移占癌癥相關(guān)死亡的90%，這與手術(shù)引起的免疫抑制有關(guān)。直觀外科投資的SURGE正在開發(fā)可直接注射到腫瘤切除部位的免疫療法（術(shù)中免疫療法），將機(jī)體對手術(shù)的反應(yīng)從免疫抑制重編程為免疫刺激，可觸發(fā)患者的免疫系統(tǒng)破壞局部和遠(yuǎn)端殘留癌細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)，提高生存率。也就是說，在將來的某個時刻，手術(shù)機(jī)器人并不止是單純地切除腫瘤，還會在手術(shù)實施過程中進(jìn)行免疫療法。
而投資Neocis，則是將目標(biāo)瞄向了牙科領(lǐng)域。Neocis研發(fā)的Yomi，是牙科領(lǐng)域第一個，也是唯一一個獲FDA批準(zhǔn)的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，自推出以來，Yomi機(jī)器人已用于超過20000個植入物手術(shù)和近1000個全牙弓修復(fù)手術(shù)。
值得一提的是，Neocis的軟件產(chǎn)品YomiPlan Go獲得了FDA 510(k)許可，它是一種基于軟件的工作流程，使患者的解剖結(jié)構(gòu)可視化，醫(yī)生使用鉆頭設(shè)置植入物的理想位置和角度，然后在機(jī)器人引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。YomiPlan Go模式下，臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃時不需要CT掃描，簡化了手術(shù)準(zhǔn)備流程。對醫(yī)生而言，快速靈活的工作流程類似于徒手手術(shù)，但有了機(jī)器人輔助，手術(shù)的精度得以保證。
在美國這樣一個適合牙科發(fā)展的肥沃土壤上，口腔醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模超1500億美元，有接近2/3的人口擁有一定程度的牙科保險，可見蛋糕之大。Neocis瞄準(zhǔn)了牙科機(jī)器人這一需求旺盛卻又鮮有人涉足的領(lǐng)域，前景值得期待。或許直觀外科在Neocis身上，看到了當(dāng)年的自己。
寫在最后
總的來說，靠技術(shù)發(fā)家的直觀外科，希望自己站在技術(shù)變革的最前沿，并且不限于手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域，包括預(yù)防疾病、甚至不需要外科手術(shù)的治療方式，都有所關(guān)注。當(dāng)然，從這一年多的投資來看，直觀外科最關(guān)注的仍然是未來能夠融入自身現(xiàn)有生態(tài)的醫(yī)療設(shè)備和數(shù)字工具。
其實不只是直觀外科，他的競爭對手美敦力、強(qiáng)生醫(yī)療們同樣如此。未來十年，可能是各種醫(yī)療技術(shù)融合發(fā)展的十年，數(shù)字工具、生物技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備會出現(xiàn)交叉點(diǎn)。盡管必須考慮產(chǎn)品注冊、醫(yī)保報銷、政策監(jiān)管這些現(xiàn)實因素，但技術(shù)高度融合的新型設(shè)備上市，并非遙不可及。誰能提前布局，具有跨技術(shù)領(lǐng)域運(yùn)營和整合的能力，誰就能收獲融合的價值。