文|氨基觀察
全球藥王寶座，進(jìn)入交替的關(guān)鍵階段。
默沙東的K藥（Keytruda），在銷售額層面實(shí)現(xiàn)對艾伯維Humira的超車已近在咫尺。
根據(jù)默沙東三季報(bào)，K藥前三季度銷售額為154.87億美元，僅以微弱的差距落后于Humira（156.58億美金）
遲暮之年的Humira，被K藥反超豪無懸念。第三季度，Humira全球銷售額同比增速僅有3.3%?？紤]到其美國專利即將到期，隕落節(jié)點(diǎn)已經(jīng)不遠(yuǎn)。
眼下，市場唯一的疑惑，或許是K藥的銷售額天花板能有多高？
第三季度，K藥銷售額增速為20%；若剔除匯率影響，銷售額實(shí)際增速為26%。在基數(shù)不低的情況下，K藥依然展現(xiàn)“恐怖”的增速。
看起來，切換了增長引擎之后的K藥，還相當(dāng)能打。
/ 01 /K藥切換了增長引擎
K藥能夠持續(xù)增長，與其在肺癌領(lǐng)域的強(qiáng)勢地位有關(guān)。
一直以來，在腫瘤領(lǐng)域，有“得肺癌者得天下”的說法。肺癌是全球最大的癌種，每年因肺癌死亡人數(shù)大約為150萬人。
其中，非小細(xì)胞肺癌是最常見的肺癌類型，占比大約85%。正是憑借在非小細(xì)胞肺癌一線療法的戰(zhàn)役中勝出，K藥成功逆襲O藥，成為PD-1領(lǐng)域不可替代的存在。
過去幾年，K藥的強(qiáng)勁增長也主要由非小細(xì)胞癌這一適應(yīng)癥貢獻(xiàn)。
比如，2017年K藥在美國的收入中，有55%來自非小細(xì)胞癌領(lǐng)域；2018年，這一比例則達(dá)到70%左右。
但如今來看，K藥能夠保持多年強(qiáng)勁的增長，“引擎”早已不局限于非小細(xì)胞癌適應(yīng)癥。
2021年開始，輔助/新輔助治療的相關(guān)適應(yīng)癥，正成為K藥的新增長引擎。根據(jù)默沙東最新披露的2022年三季報(bào)，這一領(lǐng)域正越來越“強(qiáng)勢”。
根據(jù)最新三季報(bào)的電話會議，K藥在美國的增長，主要受益于三陰性乳腺癌、腎癌、黑色素瘤等癌癥的輔助/新輔助治療，其次才是非小細(xì)胞肺癌；
而在美國之外的市場，K藥的增長主要引擎雖然還是非小細(xì)胞肺癌，但乳腺癌、腎癌的輔助/新輔助治療也在強(qiáng)勢補(bǔ)位。如默沙東CEO Rob Davis所說：
這些適應(yīng)癥在今年獲批上市后，開局很強(qiáng)勁。
這或許并不意味。此前，默沙東就預(yù)計(jì)到2028年，約40%的獲批適應(yīng)癥為輔助/新輔助治療，銷售額占比能達(dá)到30%。
如今，公司的預(yù)測似乎正在成為現(xiàn)實(shí)。
/ 02 /PD-1的新戰(zhàn)場
不管默沙東的預(yù)測能否實(shí)現(xiàn)，輔助/新輔助治療的腫瘤適應(yīng)癥都將是PD-1的新戰(zhàn)場。
一直以來，輔助/新輔助治療是提升患者生存預(yù)后的有效手段。
所謂新輔助治療，是指在手術(shù)切除腫瘤前，先使用化療、放療、靶向治療等方法對患者進(jìn)行治療。
該目的在于兩點(diǎn)，一是縮小腫瘤侵犯范圍，最終具有更好的切除效果；二是減小腫瘤大小，使得原本不適合切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?/p>
也正因此，在侵襲性極強(qiáng)的相關(guān)腫瘤治療中，比如默沙東提到的三陰性乳腺癌，使用能夠控制腫瘤侵襲的藥物尤為重要。
而輔助治療則是在手術(shù)后，對患者進(jìn)行治療清除潛在的微小腫瘤細(xì)胞。手術(shù)治療終究無法清除殘余的微小癌細(xì)胞，這或許會引起腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)椋A(yù)后治療極為關(guān)鍵。
輔助/新輔助概念并不新穎，只是有效手段有限，腫瘤患者長期生存獲益有限，面臨較大的瓶頸。正是在這一背景下，PD-1強(qiáng)勢登場。
在三陰性乳腺癌的輔助/新輔助治療臨床中，K藥就展現(xiàn)了驚艷的成果。根據(jù)默沙東披露的數(shù)據(jù)，針對早期三陰性乳腺癌患者，K藥聯(lián)合化療組將無事件生存期的風(fēng)險(xiǎn)降低了37%。
長遠(yuǎn)來看，輔助/新輔助治療的腫瘤適應(yīng)癥不僅是PD-（L）1的新戰(zhàn)場，更是重要的增量戰(zhàn)場。
輔助/新輔助治療的目標(biāo)群體主要是2/3期腫瘤患者。不管是美國還是中國，新確診的患者，2/3期腫瘤患者比例占絕大多數(shù)。
比如，根據(jù)中國國家癌癥登記中心的統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)，我國主要的五大癌癥，包括肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌及女性乳腺癌，56.5%的患者確診時(shí)處于2/3期。
也正因此，默沙東對這一市場虎視眈眈。
/ 03 /基于策略與實(shí)力的突圍
對于國產(chǎn)PD-（L）1來說，要想在已成紅海的市場中獲取更多的市場份額，如何在輔助/新輔助治療領(lǐng)域占據(jù)一席之地將是關(guān)鍵。
當(dāng)前，包括恒瑞醫(yī)藥、君實(shí)生物、信達(dá)生物、百濟(jì)神州等企業(yè)均已入局。
可以理解，目前PD-（L）1在各腫瘤適應(yīng)癥的一二線療法方面，不說競爭格局已基本確定，但入局者均不在少數(shù)。新輔助治療成為肺癌領(lǐng)域?yàn)閿?shù)不多的機(jī)會。
因?yàn)镻D-(L)1 抑制劑在輔助/新輔助治療領(lǐng)域，整體上仍處于探索階段，并且不同癌癥類型的早期治療差異化更大，還有一系列亟待解決的問題。
只要臨床開發(fā)策略得到，未嘗不能后來居上，或者說提前卡位。
在海外，即便K藥一馬當(dāng)先，但其它藥企依然找到了突圍方向。例如，在非小細(xì)胞癌市場，率先拔得頭籌的是羅氏。
在非小細(xì)胞癌適應(yīng)癥的開發(fā)中，羅氏的阿替利珠單抗，通過找準(zhǔn)獲益人群（PD-L1≥1%）的方式，順利拿下了肺癌領(lǐng)域的首個(gè)輔助治療適應(yīng)癥。
在新輔助治療，領(lǐng)跑的則是O藥。今年3月4日，百時(shí)美施貴寶宣布，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其PD-1抑制劑Opdivo與含鉑雙藥化療聯(lián)用做為新輔助療法，治療可切除非小細(xì)胞肺癌患者，不論患者PD-L1表達(dá)情況如何。
顯而易見，在整個(gè)適應(yīng)癥的開發(fā)過程中，效率與策略的正確與否，最終決定一個(gè)藥品的上市進(jìn)度與最終商業(yè)價(jià)值的大小。
當(dāng)然，“效率”與“策略”能否帶來商業(yè)價(jià)值的根本是基于治療效果。K藥之所以廣受認(rèn)可，核心是數(shù)據(jù)可靠：
其各項(xiàng)臨床主要終點(diǎn)選擇，都包含更具說服力的總生存期數(shù)據(jù)。這是衡量腫瘤藥物最終治療藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。
但目前來看，國內(nèi)更多產(chǎn)品的主要臨床終點(diǎn)選擇，是無事件生存期或無疾病生存期。固然，這些指標(biāo)也是療效的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，但相對總生存期這一數(shù)據(jù)來說，質(zhì)量會有所“折扣”。
打鐵還需自身硬。誰能走的更遠(yuǎn)，需要“策略”，但更需要實(shí)力。
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