文 | 價值星球Planet 廖陽勇
中國的生物醫(yī)藥領(lǐng)域正在遭遇寒冬。
據(jù)統(tǒng)計，今年一季度，中國醫(yī)療健康領(lǐng)域投融資總金額299.97億元，環(huán)比下降37.46%，同比下降34%左右。而在資本市場，醫(yī)藥相關(guān)基金或指數(shù)跌幅基本都在三成以上，就連前幾年大火的創(chuàng)新藥賽道也不能免俗。
但就在稍顯冷清的投融資環(huán)境下，卻出現(xiàn)了一款創(chuàng)新藥可能支撐三家上市公司的奇特局面。7月末，思路迪第三次提交上市申請，讓上市已經(jīng)半年的全球首款皮下注射PD-L1——恩沃利單抗再次進(jìn)入大眾視野。
這款抗癌藥由康寧杰瑞和思路迪共同研發(fā)，康寧杰瑞負(fù)責(zé)臨床前研究和生產(chǎn)工藝研究，思路迪負(fù)責(zé)臨床研究，大中華區(qū)銷售則交由先聲藥業(yè)。思路迪如果通過上市聆訊，這一款創(chuàng)新藥就成為與三家上市公司息息相關(guān)的支撐點。
為何一款PD-L1單抗能支撐三家上市企業(yè)？又為何會形成一款藥的利益，由三家共享的奇異景象？
PD-1/L1為何如此火爆？
什么是PD-1和PD-L1？
人體內(nèi)有許多免疫檢查點，無法通過檢查點的細(xì)胞將被識別為異類，被免疫系統(tǒng)消滅。PD-1就是其中一個免疫檢查點，而PD-L1就是PD-1的配體，配體成功，則通過免疫檢查。腫瘤細(xì)胞表面有很多PD-L1，與免疫檢查點PD-1結(jié)合，就能騙過免疫系統(tǒng)，不受免疫細(xì)胞的攻擊。
我們俗稱的PD-1/L1藥物，實際上是一種抑制劑，阻斷PD-1和PD-L1的結(jié)合，從而避免腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。大部分藥物作用于PD-1，如恒瑞的卡瑞利珠單抗，小部分作用于PD-L1，如羅氏的阿替利珠單抗。
PD-1/L1抑制劑被稱為“抗癌神藥”，主要有三方面原因。
一、開啟了腫瘤的免疫療法
傳統(tǒng)的癌癥治療，是通過外科手術(shù)及放化療，直接消除腫瘤，代價就是正常細(xì)胞也會受損，而PD-1/L1抑制劑，是釋放免疫系統(tǒng)自身的作用，精準(zhǔn)打擊腫瘤細(xì)胞。
2014年首款PD-1抑制劑上市，標(biāo)志著免疫治療的時代來臨，是人類首次通過藥物調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來有效治療腫瘤。
例如，帕博麗珠單抗（俗稱K藥）在2020年的研究數(shù)據(jù)顯示，非小細(xì)胞肺癌的5年生存率較化療組提升近一倍，患者生存時長的中位數(shù)比化療要多一年。
二、適用廣泛，可治療多種癌癥
PD-L1在多種腫瘤細(xì)胞均有表達(dá)，因此從原理上看，PD-1/L1免疫治療具有廣譜性，適應(yīng)癥廣泛。
目前，PD-1/PD-L1抑制劑在全球范圍已批準(zhǔn)用于治療十多種癌癥，如淋巴瘤、腎細(xì)胞癌、胃癌等，還有更多的適應(yīng)癥如子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌等，在臨床試驗中也取得了良好療效。特別是對于傳統(tǒng)療法束手無策的晚期癌癥，PD-1/L1帶給了患者一絲希望。
三、聯(lián)合其它藥物使用，療效遠(yuǎn)超單藥
PD-1/L1還是一種基石藥物，可與多種抗癌藥物聯(lián)合使用，比單藥的療效有顯著提升。
如納武利尤單抗（俗稱O藥）的全球大規(guī)模臨床試驗顯示，聯(lián)合化療治療晚期胃癌，客觀緩解率達(dá)到59%，顯著高于單獨化療組的 41%。
除了與化療聯(lián)合，也可以與其它免疫藥物聯(lián)合，能把惡性黑色素瘤的5年生存率由15%提升至50%以上。
而且，PD-1/L1還可以用于首次治療、其它治療失敗后的二次治療、術(shù)前和術(shù)后輔助治療等癌癥治療的各個階段，治療方案有多種可能性。
美國前總統(tǒng)卡特在2015年罹患惡性黑色素瘤，就是采用上述的K藥進(jìn)行治療的，只用了半年多即告康復(fù)。彼時K藥和O藥上市不足一年，對黑色素瘤等的驚人療效帶火了PD-1藥物。K藥長年在全球最暢銷的抗癌藥物中排名第一，2021年為默沙東貢獻(xiàn)了全年30%以上的營收，年銷售額達(dá)到171.8億美元。
*單抗類藥物采用通用名，其它采用品牌名
K藥、O藥等龍頭產(chǎn)品的火爆銷量，以及PD-1/L1抑制劑的獨特優(yōu)勢，激起了近幾年國內(nèi)外PD-1/L1研發(fā)熱潮。
內(nèi)卷嚴(yán)重的PD-1單抗
目前，全球范圍內(nèi)有4000多個PD-1/L1的在研臨床試驗，而PD-1/L1的全球市場規(guī)模到2025年預(yù)計達(dá)到600億美元，中國市場占比雖然不足15%，但復(fù)合年增長顯著高于全球水平。
國內(nèi)已上市的基于PD-1/PD-L1靶向的單抗注射藥物，已有15種，其中包括11款國產(chǎn)和4款進(jìn)口。此外，還有數(shù)十個PD-1/L1臨床項目正在進(jìn)行中，這個賽道可謂競爭異常白熱化。
在資本的催熱下，幾乎每個國內(nèi)藥企都有PD-1/L1產(chǎn)品線，同質(zhì)化競爭嚴(yán)重，產(chǎn)品之間無明顯差異。
而恩沃利單抗，作為首款皮下注射單抗，對比以往靜脈注射藥物，有著經(jīng)濟性、便利性等方面的優(yōu)勢，而且實驗結(jié)果表明安全性也更高。
靜脈輸注一般需要30-60分鐘，劑量大，可能存在刺激性且不良反應(yīng)增加，而皮下注射用時則短得多，恩沃利單抗只需30秒。更重要的是，患者為了靜脈輸注往往需要跑去三級大醫(yī)院，往返路程和住宿費用也是不少的一筆開銷，而皮下注射可以就近找診所或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。還有約10%的癌癥患者，由于長期輸液導(dǎo)致血管變窄，而皮下注射就能用于這些不適合靜脈給藥的患者。
對比市場上現(xiàn)有的PD-1/L1單抗產(chǎn)品，恩沃利由于注射方式的改變，完整療程下來也能幫患者省下一筆不菲的治療費用。
有了以上的優(yōu)勢，市場對恩沃利的后續(xù)銷售持樂觀態(tài)度，但是從目前已上市的國產(chǎn)單抗來看，PD-1/L1普遍面臨兩難境地。
恒瑞、君實生物、信達(dá)生物、百濟神州擁有四大國產(chǎn)PD-1單抗，為了以量換價，進(jìn)入醫(yī)保目錄后，價格降幅達(dá)60%以上。然而目前通過審批的大都是小眾腫瘤適應(yīng)癥，導(dǎo)致這些單抗藥在進(jìn)入醫(yī)保后，都有不同程度的銷售額下滑。
不進(jìn)醫(yī)保，患者會傾向于選擇其它同類醫(yī)保藥物；進(jìn)了醫(yī)保，銷量增長有限，不足以彌補降價帶來的營收縮水。
但藥監(jiān)局對某款藥品的注冊審批，只針對特定一種適應(yīng)癥，如果需要增加適應(yīng)癥，則需要臨床試驗成功后再申請。比如百濟神州的替雷利珠，2019年首次上市獲批的是霍金奇淋巴瘤，2020年新增尿路上皮癌，2021年陸續(xù)獲批非小細(xì)胞肺癌和肝細(xì)胞癌。同時，進(jìn)入醫(yī)保目錄也是如此，只有醫(yī)保目錄限定的適應(yīng)癥可以報銷，此范圍外適應(yīng)癥的使用，即使藥監(jiān)局已批準(zhǔn)，也是不予報銷的。
因此，為了擴大銷量，PD-1/L1單抗的決勝關(guān)鍵就是看誰能更快獲批更多適應(yīng)癥，然后參加醫(yī)保談判。
產(chǎn)品上市只是開始，后續(xù)為了擴展適應(yīng)癥的臨床研究仍耗時耗資，在這個白熱化的賽道上大家都在搶時間。而且，藥監(jiān)局已經(jīng)明確，反對重復(fù)建設(shè)，不鼓勵藥品過度同質(zhì)化的競爭。
留給PD-1/L1的時間不多了。
扎堆紅海，不如去開拓新藍(lán)海
雖然大家都趕時間，但是創(chuàng)新藥的研發(fā)和商業(yè)化，必經(jīng)四大關(guān)鍵階段和兩大關(guān)鍵審批點，全程費時又費錢：
- 藥物發(fā)現(xiàn)，就是針對某類疾病尋找靶點，選擇化合物組合
- 臨床前研究，主要是藥代動力學(xué)等研究，通過動物試驗初步評估化合物安全性
- 臨床申請，向藥監(jiān)局申請進(jìn)行臨床試驗，到期如無回復(fù)則視為綠燈
- 臨床試驗一、二期，少量人體試驗
- 三期臨床，大樣本量人體試驗
- 申請上市，向藥監(jiān)局提出新藥上市注冊申請，審批只針對臨床試驗成功的適應(yīng)癥
藥品研發(fā)流程
整個研究過程耗時數(shù)年乃至十幾年，耗資可達(dá)數(shù)億，因此為了多款產(chǎn)品加速上市，一般的生物制藥企業(yè)會通過合作或外包，借助外力完成商業(yè)化。
康寧杰瑞和思路迪就是在這個背景下達(dá)成的合作。康寧杰瑞意識到自己的研發(fā)力量有限，繼續(xù)在PD-1單抗上與大藥企拼殺占不了多便宜。因此在恩沃利單抗研發(fā)過程中，把臨床前階段完成后，就交由思路迪繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗并申請上市。
這讓康寧杰瑞能夠抽身出來，調(diào)動優(yōu)勢兵力專注于雙抗管線。目前康寧杰瑞自主研發(fā)的PD-L1/CTLA-4雙特異性抗體，已到臨床三期，上市希望就在眼前。
這也解釋了，為何康寧杰瑞明明有研發(fā)能力，還愿意出讓一半利益讓思路迪參與合作研發(fā)。
使用同樣邏輯的還有康方生物，6月其自主研發(fā)的卡度尼利單抗獲批上市，這是國內(nèi)首款PD-1/CTLA-4雙抗，搶了康寧杰瑞的先機。
而康方生物也是國內(nèi)唯一擁有兩個PD-1/L1上市產(chǎn)品的企業(yè)，去年上市的派安普利單抗，是由康方生物與中國生物制藥旗下的正大天晴共同擁有的，正大天晴負(fù)責(zé)后續(xù)的商業(yè)化及銷售，生產(chǎn)方面暫由康方生物進(jìn)行，待正大天晴的新廠投產(chǎn)后移交給對方。
康方生物有十多個抗腫瘤的候選藥物，重點都在新靶點和雙抗上。既然PD-1/L1已成紅海，各大生物科技公司（以下簡稱Biotech）紛紛也在尋求新靶點。
事實上，PD-1/L1是免疫療法中最常見的靶點之一，此外還有CTLA-4、VEGF、CD47等，每年還有新的免疫檢查靶點被發(fā)現(xiàn)。免疫療法的藥物開發(fā)才剛剛起步，未來的新靶點藥物空間廣闊。
所以與外部合作進(jìn)行成熟產(chǎn)品的商業(yè)化，把精力放在新靶點藥品研發(fā)，已成為不少中小藥企青睞的策略。
泡沫過后創(chuàng)新藥的價值回歸
近期有消息稱，基石藥業(yè)正在謀求收購，通過高盛尋求國內(nèi)外買家?；帢I(yè)雖然成立才6年，就已擁有舒格利單抗等4款創(chuàng)新藥，作為港股上市企業(yè)，屬于biotech中的佼佼者，如今卻走上賣身這條路，也是從側(cè)面反映了近兩年的創(chuàng)新藥寒冬現(xiàn)狀。
從2015年藥監(jiān)局開啟深化改革以來，政策紅利下無數(shù)Biotech如雨后春筍涌現(xiàn)，港股18A規(guī)則開放了暫無收入和利潤的Biotech的上市通道，進(jìn)一步釋放了資本對創(chuàng)新藥的熱情，也迎來了Biotech的港股IPO井噴。四年來有近50家Biotech通過18A規(guī)則上市，募資超千億港元。
資本規(guī)避風(fēng)險的天性，牽動Biotech扎堆于已被市場認(rèn)可的腫瘤免疫賽道，讓國內(nèi)創(chuàng)新藥五年時間迅速走完了國外十多年才走完的路。
以資本市場變現(xiàn)為目標(biāo)的拔苗助長，高度的同質(zhì)化競爭很快就走到了價格戰(zhàn)。創(chuàng)新藥剛上市不久，就被醫(yī)保拉到地板價，Biotech投入產(chǎn)出比不及預(yù)期，資本熱情迅速降溫，港股18A企業(yè)幾乎全部破發(fā)，不少股價腰斬后再看不到抬頭希望。
沒有了資本加持，Biotech的現(xiàn)金流馬上趨緊。之前Biotech瘋狂擴張產(chǎn)品管線，多線同時燒錢，甚至不少還在拿地投產(chǎn)建廠。如今，不少Biotech手上的現(xiàn)金不足支撐兩年的研發(fā)。Biotech紛紛裁員、暫停項目乃至賣身也是情理之中的結(jié)局。
但是在這寒冬之中，創(chuàng)新藥的曙光才開始顯現(xiàn)。
Biotech的長項本就在前端科研，而不是生產(chǎn)和商業(yè)化，其核心價值是創(chuàng)新。《“十四五”醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》再次強調(diào)堅持創(chuàng)新引領(lǐng)，把創(chuàng)新作為推動醫(yī)藥工業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)，支持企業(yè)盯緊新靶點、新機制藥物開展研發(fā)布局。
泡沫過去，行業(yè)也在調(diào)整，PD-1/L1已從香餑餑變成雞肋，還沒有上市的產(chǎn)品越來越難有出頭之日，而已擁有上市產(chǎn)品的Biotech也在尋找新的出路，布局雙抗等其它靶點的產(chǎn)品管線，這符合國家支持的創(chuàng)新藥的研發(fā)方向。
這是一個必經(jīng)的階段，Biotech經(jīng)歷陣痛和洗牌后，回歸價值。如果能堅持走下去，不再跟在國際大藥企背后亦步亦趨，真正創(chuàng)新出全球首創(chuàng)藥，這才是中國醫(yī)藥的未來前景。
當(dāng)然這個過程很漫長，從新靶點的發(fā)現(xiàn)到創(chuàng)新藥上市，至少要十年時間。國內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)，雖然在近十年發(fā)生了巨變，但離真正的創(chuàng)新還有很長的一段路要走。這個過程對于已經(jīng)內(nèi)卷嚴(yán)重的Biotech是很痛苦的，不過對行業(yè)整體而言，隨著產(chǎn)業(yè)鏈細(xì)化分工的成熟，創(chuàng)新藥未來可期。