文|動脈網(wǎng)
2022年上半年，波士頓科學(xué)、美敦力兩家巨頭向同一領(lǐng)域伸出了橄欖枝。波士頓科學(xué)花費(fèi)17.5億美元，美敦力花費(fèi)5000萬美元。
今年2月，波士頓科學(xué)以17.5億美元（折合人民幣約112億元）的預(yù)付款收購Baylis醫(yī)療；美敦力則是在今年7月以5000萬美元買下Actus Medical的左心通路產(chǎn)品。
兩大巨頭的同時(shí)青睞是因?yàn)樽笮耐逢P(guān)聯(lián)著心臟電生理、二尖瓣介入、左心耳封堵器三大高速增長市場，在結(jié)構(gòu)性心臟病市場中舉足輕重。
電生理房顫消融、左心耳封堵術(shù)、經(jīng)房間隔二尖瓣介入治療都繞不開房間隔穿刺技術(shù)，只有通過左心通路產(chǎn)品完成房間隔穿刺才能抵達(dá)左心房完成對相關(guān)疾病的治療。
巨頭出手之時(shí)，往往是細(xì)分領(lǐng)域出現(xiàn)變革性技術(shù)之時(shí)。牽一發(fā)而動全身，左心通路領(lǐng)域的兩筆交易將對電生理、結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域產(chǎn)生什么樣的影響？動脈網(wǎng)對這兩筆收購進(jìn)行了解析。
美國每年完成超30萬臺手術(shù)，結(jié)構(gòu)性心臟病市場繞不開的術(shù)式
波士頓科學(xué)和美敦力購買的兩家企業(yè)的產(chǎn)品主要用于房間隔穿刺。房間隔位于左、右心房之間，由兩層心內(nèi)膜夾少量心肌和結(jié)締組織構(gòu)成。
房間隔穿刺手術(shù)歷史悠久，房間隔穿刺術(shù)（transseptal puncture，TSP）始于1958年，初始用于左心導(dǎo)管和左心室壓力測量 ，20世紀(jì)80年代以后得到推廣，并隨著經(jīng)皮二尖瓣治療和心房顫動（房顫）導(dǎo)管消融治療的發(fā)展成為常規(guī)技術(shù)，在21世紀(jì)迅速普及起來。
房間隔穿刺技術(shù)是心臟介入治療中關(guān)鍵的技術(shù)之一，很多常見的介入手術(shù)如房顫的射頻消融、二尖瓣球囊擴(kuò)張和左心耳封堵術(shù)都需要房間隔穿刺建立治療通路。
對于醫(yī)生來說，房間隔穿刺技術(shù)是一項(xiàng)高危險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，房間隔穿刺技術(shù)往往在X線和經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下或者三維引導(dǎo)下完成。如何保證安全性、找到合適的穿刺點(diǎn)和角度對于醫(yī)生來說都是挑戰(zhàn)。
以房間隔穿刺在電生理手術(shù)中的作用為例，一位業(yè)內(nèi)人士表示，房間隔穿刺在電生理手術(shù)中的作用就好比開車中都要學(xué)倒車入庫，不會房間隔穿刺基本等于不會電生理手術(shù)。
雖然房間隔穿刺并不為人熟知，但手術(shù)量可觀。美國每年使用經(jīng)房間隔穿刺裝置的電生理學(xué)（EP）和結(jié)構(gòu)性心臟手術(shù)超30萬例。在2016年，我國每年就有7-8萬的房間隔穿刺手術(shù)，每年增長在30%以上。
房間隔穿刺市場由心臟電生理房顫消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)、二尖瓣介入手術(shù)三大板塊組成。
心臟電生理技術(shù)主要用于治療快速性心律失常。中國快速性心律失常患者中使用電生理手術(shù)治療的手術(shù)量持續(xù)增長，從2015年的11.8萬例增長到2020年的21.2萬例。
左心耳封堵術(shù)用于預(yù)防腦卒中，由于左心耳形成的血栓容易脫落，栓子隨血流運(yùn)往全身，容易引起腦栓塞。左心耳封堵術(shù)將封堵器固定在心耳處，從而阻止血流進(jìn)入左心耳及左心耳血栓脫落。左心耳封堵手術(shù)為療效確切的單次手術(shù)治療方案，尤其適用于不適合長期口服抗凝治療且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。
自2014年WATCHMAN封堵器在中國大陸上市以來，左心耳封堵術(shù)年手術(shù)量快速增長，從2015年的572例，上升至2021年的11500例。
在二尖瓣介入治療中，經(jīng)皮二尖瓣的治療中經(jīng)股動脈入路需要房間隔穿刺。目前我國上市的介入二尖瓣產(chǎn)品只有2020年獲批的雅培的MitraClip，手術(shù)量未公布。但根據(jù)Frost&Sullivan資料，2019年全球瓣膜性心臟病患者約2.1億，造成約260萬人死亡，其中二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜疾病類型，重度二尖瓣反流患者如未得到有效治療，5年死亡率可達(dá)約50%。全球主要的心血管企業(yè)都在研發(fā)二尖瓣介入器械，隨著產(chǎn)品上市，未來也將是房間隔穿刺市場一大增長點(diǎn)。
從市場格局上看，房間隔穿刺起著重要作用的兩大市場心臟電生理和介入二尖瓣治療都是雅培的主戰(zhàn)場。目前，國內(nèi)主要使用的房間隔穿刺系統(tǒng)也是來自雅培。
在國內(nèi)電生理市場，按照 2020 年中國三維心臟電生理手術(shù)量排名，強(qiáng)生排名第一，市場占有率達(dá) 65.2%，雅培排名第二，市場占有率為 27.2%。
雅培也是二尖瓣市場領(lǐng)導(dǎo)者，雅培的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)產(chǎn)品MitraClip 早在2008年就在歐洲上市，2013年在美國上市，2020年在中國獲批，MitraClip到現(xiàn)在依然是中美唯一獲批的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)產(chǎn)品。2019 年和 2020 年雅培 MitraClip 相繼實(shí)現(xiàn)近7億美金營收。
二尖瓣和電生理都是快速增長的市場，房間隔穿刺本身擁有可觀的手術(shù)量，但這還并不是波士頓科學(xué)和美敦力收購的主要原因，美敦力和波士頓科學(xué)的買入或許意在領(lǐng)先的房間隔穿刺系統(tǒng)與旗下產(chǎn)品配合，形成競爭有力的產(chǎn)品組合，尤其是擴(kuò)大電生理產(chǎn)品的競爭力。
頻頻收購，劍指電生理市場
心臟電生理、左心耳封堵器、二尖瓣三大領(lǐng)域美敦力和波士頓科學(xué)都在布局，但心臟電生理是兩大巨頭近年來持續(xù)并購?fù)度氲募?xì)分領(lǐng)域，此次收購房間隔穿刺產(chǎn)品，顯而易見也主要是為了增強(qiáng)電生理領(lǐng)域的競爭力。
在電生理市場，波士頓科學(xué)和美敦力并非主導(dǎo)者，強(qiáng)生是該領(lǐng)域的霸主，占據(jù)全球超過40%的市場。波士頓科學(xué)和美敦力近年來通過頻頻收購開始挑戰(zhàn)強(qiáng)生的霸主地位。
波士頓科學(xué)先后收購了Farapulse、Baylis、Preventice等企業(yè)來加強(qiáng)心臟電生理和結(jié)構(gòu)性心臟病中的競爭地位。
波士頓科學(xué)有望通過脈沖電場消融技術(shù)（PFA）切入電生理市場，相比于射頻消融（RF）和冷凍消融，PFA可能具有比RF消融更好的安全性，而不會犧牲長期有效性。波士頓科學(xué)FARAPULSE脈沖電場消融系統(tǒng)已進(jìn)入我國創(chuàng)新醫(yī)療器械審評通道。
收購Baylis的房間隔穿刺產(chǎn)品，不僅完善了波士頓科學(xué)在電生理領(lǐng)域的產(chǎn)品組合，有望增強(qiáng)波士頓科學(xué)在電生理領(lǐng)域的競爭地位。同時(shí)也可以與波士頓科學(xué)的左心耳封堵器形成配合，鞏固波士頓科學(xué)在左心耳封堵器領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位，擴(kuò)大產(chǎn)品組合的競爭力。
美敦力在電生理領(lǐng)域也在加大投入。在電生理領(lǐng)域，美敦力的主要技術(shù)為射頻導(dǎo)管消融手術(shù)、冷凍球囊導(dǎo)管消融手術(shù)以及相應(yīng)耗材和設(shè)備等，核心產(chǎn)品是冷凍消融產(chǎn)品。
在國內(nèi)，美敦力在電生理市場排名第三，但市場份額遠(yuǎn)低于強(qiáng)生和雅培。2020 年中國電生理器械市場的前三名均為進(jìn)口廠商，其中強(qiáng)生占據(jù)主導(dǎo)地位，2020 年心臟電生理銷售額達(dá)約 30.30 億元，市場占比為58.8%，排名第一；其次是雅培和美敦力，分別占比 21.4%和 6.7%，三者合計(jì)市場份額超過 85%。
在冷凍消融外，美敦力也重點(diǎn)布局了脈沖電場消融產(chǎn)品。同樣也進(jìn)入了國家創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序。
美敦力獲得Actus Medical的左心通路產(chǎn)品，也有助于增強(qiáng)美敦力二尖瓣市場的實(shí)力。在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域，美敦力在TAVR（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換）領(lǐng)域是全球兩強(qiáng)之一，通過獲得Acutus左心通路產(chǎn)品，美敦力在左心領(lǐng)域也擁有全面的產(chǎn)品，為后續(xù)二尖瓣介入市場的爭奪添加一枚籌碼。
總的來說，兩筆交易意味著美敦力和波士頓科學(xué)都開始為PFA在電生理領(lǐng)域大展身手做好準(zhǔn)備，是為挑戰(zhàn)強(qiáng)生在電生理領(lǐng)域主導(dǎo)地位招兵買馬，同時(shí)也加強(qiáng)了兩家企業(yè)在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的優(yōu)勢。
簡化程序，提高安全性，成為兩家被購企業(yè)亮點(diǎn)
爭相買入左心通路產(chǎn)品，從市場策略上看，是加強(qiáng)心臟電生理和結(jié)構(gòu)性心臟病產(chǎn)品組合。從技術(shù)上看，波士頓科學(xué)和美敦力是全球心血管器械市場的領(lǐng)導(dǎo)者，為什么還需要對外收購技術(shù)。
Baylis和Acutus的左心通路產(chǎn)品有何特點(diǎn)？
房間隔穿刺作為通過房間隔進(jìn)入心臟左心房手術(shù)的關(guān)鍵步驟，過去，醫(yī)生主要借助機(jī)械針完成房間隔穿刺并進(jìn)行左心房治療，這樣的操作不僅存在安全問題，而且由于患者解剖學(xué)構(gòu)造的不同，還面臨著判斷具體下針位置的難題。找到合適的房間隔穿刺角度和穿刺位置可以顯著提高手術(shù)的效率。傳統(tǒng)的房間隔穿刺需要多個步驟才能完成，通常涉及更換導(dǎo)絲和針頭。
Baylis和Acutus的創(chuàng)新在于針頭帶射頻能量，可以增加安全性和簡化穿刺過程。
先來看波士頓科學(xué)收購的Baylis，Baylis Medical是一家致力于提供先進(jìn)的房間隔穿刺解決方案以及基于導(dǎo)管的左心房手術(shù)所需的醫(yī)用導(dǎo)絲、鞘管和擴(kuò)張器系列產(chǎn)品的公司。
Baylis Medical在電生理和結(jié)構(gòu)心臟領(lǐng)域擁有幾款明星產(chǎn)品，其最為知名無疑是房間隔穿刺產(chǎn)品。
Baylis醫(yī)療公司的產(chǎn)品不再單純依靠機(jī)械推力，而是使用射頻能量以可預(yù)測且更加安全的方式完成房間隔穿刺，實(shí)踐證明，這種方法可以提高穿刺效率，并提升左心房手術(shù)過程中房間隔穿刺的安全性和有效性。全新VersaCross平臺在提供上述優(yōu)勢的同時(shí)，更無需更換導(dǎo)絲和鞘管，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，進(jìn)一步簡化了房間隔穿刺手術(shù)流程。經(jīng)臨床證明，VersaCross平臺能夠提高房顫消融、左心耳封堵術(shù)(LAAC)和二尖瓣介入等左心房治療術(shù)房間隔穿刺的安全性、有效性和效率。
Baylis醫(yī)療公司2022年凈銷售額預(yù)計(jì)將達(dá)到2億美元左右，并且在過去五年中每一年的同比銷售額均實(shí)現(xiàn)了兩位數(shù)增長。
美敦力收購的Acutus成立于2011年，是一家專注于開發(fā)心律失常新型治療方案的醫(yī)療技術(shù)公司，多年來深耕心臟電生理領(lǐng)域。Acutus的明星產(chǎn)品是AcQCross 系列通用經(jīng)中隔交叉裝置。
Acutus的創(chuàng)新之處是簡化了房間隔穿刺的流程，AcQCross是第一個也是唯一一個采用集成針和擴(kuò)張器設(shè)計(jì)的經(jīng)隔膜系統(tǒng)，減少了導(dǎo)絲的交換，這對于醫(yī)生來說也是一大創(chuàng)新。
通過AcQCross，醫(yī)生可以容易地重新定位，而不需要更換針頭和導(dǎo)絲。同時(shí)AcQCross也是帶射頻能量的。
Baylis和Acutus的產(chǎn)品創(chuàng)新能為美敦力和波士頓科學(xué)挑戰(zhàn)電生理市場帶來多大的助益？借助此次收購的左心通路產(chǎn)品，與脈沖電場消融組合，波士頓科學(xué)和美敦力能夠借助脈沖電場消融彎道超車，在電生理市場獲得更大的市場份額嗎？未來還有諸多變數(shù)。
近年來，心臟電生理是心臟病學(xué)領(lǐng)域最受關(guān)注的市場之一，這個市場不乏強(qiáng)生、雅培這樣的強(qiáng)者，同時(shí)也不乏挑戰(zhàn)者。
電生理的創(chuàng)新主要集中在四個方向：更準(zhǔn)確的消融位置、更高的消融效率、簡化程序和減少輻射暴露。波士頓科學(xué)和美敦力收購的左心通路產(chǎn)品帶來的獲益更多在簡化程序方面。
一位業(yè)內(nèi)人士總結(jié)到：“對于電生理手術(shù)來說，房間隔穿刺就像倒車入庫，而之前大家是用的后視鏡，Baylis和Acutus的產(chǎn)品就好比倒車?yán)走_(dá)和影像。這兩種技術(shù)重要嗎？對于熟練的醫(yī)生來說，不用也可以，對于新手醫(yī)生來說，上路更安全，也就是提高了安全性，以及降低了穿刺難度?！?/p>
一方面，強(qiáng)生電生理子公司也布局了脈沖電場消融，PFA也變得越來越擁擠，而強(qiáng)生、雅培擁有的三維消融能力依然稀缺。另一方面波士頓科學(xué)和美敦力的接連并購也說明了這并不是一個簡單的領(lǐng)域，挑戰(zhàn)者們還處于厲兵秣馬補(bǔ)足產(chǎn)品線的階段。隨著電生理領(lǐng)域高速增長，未來幾大巨頭之間的交手將更加激烈。
*參考資料
大裁員后，核心產(chǎn)品3.3億出售給美敦力——博創(chuàng)醫(yī)療科技
【綜述】房間隔穿刺技術(shù)：解剖、器械和方法——中華心血管病雜志