文|財健道 尹莉娜
編輯|楊中旭
1989年4月，法國外科教授Dubois帶著一卷手術(shù)錄像帶，在美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會年會上轟動全場。
錄像中，他使用一種自帶光源和微型攝像頭的小鏡子，通過微小的創(chuàng)口將其送入患者腹腔，然后操縱幾根“筷子”似的長桿深入內(nèi)部，為病人進行膽囊切除，其進行過36例手術(shù)，無一失敗。
后來學(xué)界知道了，這種設(shè)備叫做腹腔鏡。不用開刀也能做器官切除。這震動了外科學(xué)界，隨后在美國興起了腹腔鏡手術(shù)的熱潮。
一年多以后，腹腔鏡技術(shù)被引進中國，但國內(nèi)外科醫(yī)生很不解，也無法接受，明明靠一雙手就可以完成的手術(shù)，為什么要操作機械，舍近求遠？有人笑稱，腹腔鏡手術(shù)是“放著大門不走，偏要爬窗戶回家?！?/p>
30年后的今天，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已經(jīng)不再是外科臨床的首選方式。人人都知道，能做微創(chuàng)，就不開刀。
有了腹腔鏡，監(jiān)視器可以清晰顯示腹腔內(nèi)部的實時情況，供醫(yī)生檢查和手術(shù)操作。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，還不影響美觀。
隨著技術(shù)的發(fā)展，單孔、NOTES（經(jīng)自然腔道）、機器人手術(shù)……這些醫(yī)用設(shè)備不斷迭代、外科手術(shù)技術(shù)也逐年升級。
“中國腹腔鏡技術(shù)推廣之父”、上海瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華感慨：“中國微創(chuàng)外科從無到有，如今已經(jīng)到了國際先進水平”，而在腔鏡的應(yīng)用上，我們本來就有優(yōu)勢，因為“中國人有一雙拿筷子的手?！?/p>
過去30年間，從嗤之以鼻到極力推崇，中國醫(yī)學(xué)界對微創(chuàng)技術(shù)的態(tài)度轉(zhuǎn)變，成為大型“真香”現(xiàn)場。
但國內(nèi)腹腔鏡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，卻沒能跟上臨床的發(fā)展。國內(nèi)腹腔鏡及配套設(shè)備市場，有3/4以上的市場被外資品牌壟斷，國產(chǎn)產(chǎn)品市場占有率不到1/4，高端設(shè)備則更低。
“拿筷子的手”做手術(shù)再溜，沒有手術(shù)刀，也是巧婦難為無米之炊。而自主研發(fā)和生產(chǎn)“手術(shù)刀”，卻遠比學(xué)會操作它，要困難得多。
北京某知名三甲醫(yī)院骨科專家李今告訴《財健道》：“今天的骨科手術(shù)機器人，就像30年前的腹腔鏡，或許醫(yī)生們用起來還不是那么稱手，或許其技術(shù)仍需繼續(xù)迭代，但其也是一個正在成長的孩子，未來可期，并且是技術(shù)發(fā)展的必然趨勢?！?/p>
“一張A4紙重挫民營醫(yī)院概念股”傳遍朋友圈，而兩周前，雷同的故事在手術(shù)機器人領(lǐng)域上演。
3月初，一份“關(guān)于征求《關(guān)于完善骨科“手術(shù)機器人”“3D打印”等輔助操作價格及相關(guān)政策的指南（征求意見稿）》意見的函”在業(yè)內(nèi)傳開，這份紅頭便函上印有“醫(yī)保價采函[2022]15號”，落款為“國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司，2022年3月1日”。
便函征求意見的對象，是地方各級醫(yī)保局，要求在3月8日前反饋回國家醫(yī)保局家醫(yī)藥價格處。
國家醫(yī)保部門出面，支持手術(shù)機器人進醫(yī)保，百姓可報銷，顯然是好事?？稍陔S后，兩家經(jīng)營手術(shù)機器人的上市公司，微創(chuàng)機器人(02252.HK)、天智航(688277.SH)股價紛紛跳水。
行業(yè)和市場的關(guān)注點在于醫(yī)保支付價格——“北京剛出了‘開機費’8000塊，這邊就寫‘打包價’2000塊，一下子砍到‘腳踝’了?！睒I(yè)內(nèi)紛紛叫慘。
支付端好比牛鼻子，牽動著手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)各鏈條上參與者的心弦。因為價格將直接地影響醫(yī)生、患者、研發(fā)方的參與動力，進而影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢。
“如果站在未來十年后、二十年后回望，當(dāng)下這一時間節(jié)點，可能成為改變國內(nèi)產(chǎn)業(yè)發(fā)展進程的緊要關(guān)口?！币晃恍袠I(yè)人士憂心道。
“就像當(dāng)年內(nèi)腹腔鏡的引進，原本與國際上只差了一兩年，但由于當(dāng)時認知的局限，錯過了早期的推廣發(fā)展，后面用了數(shù)十年去追趕，高端腹腔鏡設(shè)備至今也沒有實現(xiàn)國產(chǎn)替代?！崩罱窈粲?，“不應(yīng)讓腹腔鏡的悲劇，在手術(shù)機器人領(lǐng)域重演?！?/p>
01 骨科機器人定價“腳踝斬”，怎么來的？
要厘清如何定價，首先需要知道，手術(shù)機器人的收費結(jié)構(gòu)和交易流程。
從海外成熟市場和國內(nèi)現(xiàn)狀來看，手術(shù)機器人收費組成分為三部分——設(shè)備+耗材+服務(wù)。
而在最終一臺機器人手術(shù)完成，患者/醫(yī)保需要支付的全部費用，包括每臺手術(shù)使用機器人的“開機費”、配套工具耗材的費用、手術(shù)植入的人工關(guān)節(jié)假體的費用，以及醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中的技術(shù)勞動服務(wù)費。
便函中征求意見的定價方案，規(guī)定的即是醫(yī)院針對手術(shù)機器人和配套工具耗材，面向患者和醫(yī)保的收費的部分——要求按照此前無機器人參與的傳統(tǒng)手術(shù)的價格，以一定比例的加成收取，并根據(jù)手術(shù)機器人的功能差異，劃分出4種不同標(biāo)準(zhǔn)：
值得注意的是，以上加收標(biāo)準(zhǔn)是“打包價格”，其中包含了導(dǎo)航定位工具包，以及手術(shù)機器人使用過程中消耗的其他耗材費用。
按照這一標(biāo)準(zhǔn)，以全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，李今告訴《財健道》，目前北京對該手術(shù)傳統(tǒng)術(shù)式的收費標(biāo)準(zhǔn)是，單次價格不到3000元，若按照上面方案中80%的最高比例加收，即2400元，合計一臺手術(shù)也僅不足5400元（人工關(guān)節(jié)假體等費用不計）。
而就在5個月前，北京市醫(yī)保局在新一輪醫(yī)保收費價格調(diào)整中，將骨科手術(shù)機器人納入甲類報銷，應(yīng)用骨科手術(shù)機器人系統(tǒng)做術(shù)前規(guī)劃、精準(zhǔn)定位、操作或置入，價格均為8000元。
也就是，無論上述便函中的哪類功能手術(shù)機器人，其使用一次的“開機費”，北京市一律按照“一口價”8000元收費，其中還不包含配套耗材費用（按照乙類標(biāo)準(zhǔn)報銷70%）。
某國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人公司總經(jīng)理張卓遠認為，北京市醫(yī)保局的定價方案較為合理，并具有一定行業(yè)背景：“去年，醫(yī)保集采將人工關(guān)節(jié)假體的價格大幅壓低，因此，才能將剩下來的錢，用來購買手術(shù)機器人，提高手術(shù)質(zhì)量，使患者受益。”
但另一從事器械研發(fā)及手術(shù)機器人衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究多年，目前經(jīng)營第三方臨床前CRO服務(wù)實驗室的瀚賽醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理劉璞表示，北京市醫(yī)保局出臺的價格相對偏高，其中可能是出于醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ约爱?dāng)?shù)卣畬τ谑中g(shù)機器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展的支持。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險經(jīng)濟學(xué)院教授于保榮也認為，北京市在高值耗材和醫(yī)療器械的醫(yī)保覆蓋和報銷政策，均處于全國前列水平，有條件的情況下可以高額支付，研發(fā)企業(yè)和患者都很樂意，但國家醫(yī)保局的定價，也要考慮到全國其他不同省份的客觀情況。
02 合不合理，怎么算？
手術(shù)機器人價格怎么定，定多少合理，究竟如何計算？
張卓遠算了一筆賬。
——醫(yī)院購進骨科手術(shù)機器人后，每次開機使用，都會形成兩方面成本：
一是設(shè)備及維護成本。目前，進口骨科手術(shù)機器人的價格高達2000萬元以上，國產(chǎn)的約1500萬元，以上價格包括了設(shè)備硬件及日常維護成本。近期，還將有數(shù)家公司的機器人產(chǎn)品上市，通過競爭，價格有望降到800萬-1000萬元。
那么，按一臺機器人每年手術(shù)200臺，使用壽命5年計算，每臺手術(shù)每次使用的設(shè)備及維護成本為8000-10000元。
二是耗材成本。跟蹤器上的“激光發(fā)生器”是手術(shù)過程中主要一次性消耗品，手術(shù)過程中一般需要5個跟蹤器，生產(chǎn)成本約1500元；另外，還有套管、固定器、引導(dǎo)管、連接器等耗材，合計約1500-3500元。
以上兩項成本合計，醫(yī)院使用骨科機器人平均每臺手術(shù)的成本約為1.1-1.5萬元。
按照這一計算方式，北京市醫(yī)保局對機器人輔助骨科手術(shù)8000元的定價，剛好是一臺機器人單次手術(shù)的最低成本價，在配套耗材另外收費的情況下，醫(yī)院做一臺機器人手術(shù)，“不賺不虧”基本持平。
但李今認為，這一定價同樣并不合理，因為這其中對醫(yī)護人員的勞動技術(shù)沒有體現(xiàn)：“做一臺手術(shù)，十幾個醫(yī)護人員圍著一個病人轉(zhuǎn)，忙前忙后幾個小時，為什么不能得到應(yīng)有的回報呢？”
一位衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家在采訪中提出，此次征求意見的定價方案，也不符合當(dāng)前一輪醫(yī)改中推行的“技耗分開”原則，即將醫(yī)院人員的技術(shù)勞動，與治療所使用的耗材物資，在定價上相剝離。
長期以來，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)不被尊重，一直是橫亙在中國醫(yī)改面前的核心難題。
2021年8月發(fā)布的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》中第二條明確指出，“建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機制。制定價格項目編制規(guī)范。按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則，制定國家價格項目編制規(guī)范?！?/p>
“可見，未來國家政策趨勢是醫(yī)療技術(shù)和耗材完全剝離，不再通過醫(yī)療服務(wù)項目管理耗材，術(shù)中使用什么耗材由臨床決定，一次性耗材通過招標(biāo)掛網(wǎng)可單獨向患者收費?！币晃恍袠I(yè)人士分析談到。
因此，當(dāng)征求意見函中對骨科機器人費用“砍價”，并在定價上把醫(yī)生技術(shù)勞動價值與耗材費用相合并時，研發(fā)企業(yè)、臨床醫(yī)生都“不干了”。
《財健道》了解到，自3月1日該征求意見函下發(fā)后，全國多地不少醫(yī)院均出現(xiàn)了暫停骨科手術(shù)機器人入院的現(xiàn)象，觀望等待國家層面定價落地。
“道理很簡單，醫(yī)院也不愿意做‘虧本買賣’?！蹦彻强剖中g(shù)機器人一線市場推廣人員表示。
事實上，國家醫(yī)保局此次征求意見的，是骨科手術(shù)機器人定價指南，所謂‘指南’，對地方如何定價只是參考，其實并無強制約束作用?！暗蔷唧w在地方醫(yī)保部門或者醫(yī)院的實際操作中，還是會起到很大影響?！辈稍L中，多位人士均談到。
多米諾骨牌如果就此推開，國產(chǎn)骨科機器人的技術(shù)創(chuàng)新之路，恐將橫生波折。
3月8日，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會臨時組織召開了一場手術(shù)機器人線上醫(yī)療物價政策研討會，捷邁、美敦力、天智航等十余家進口和國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人廠商代表紛紛上線?！澳昧耍ㄗ裕┳C的”、“即將拿證的”，都來了。
“國家醫(yī)保局制定機器人手術(shù)這一新增醫(yī)療服務(wù)項目，非常必要和及時，也是業(yè)內(nèi)十分歡迎的?！痹搮f(xié)會技術(shù)部兼培訓(xùn)部主任楊建龍告訴《財健道》，“因為手術(shù)機器人是個新興事物，此前各地多沒有與其相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目，只能以臨時項目或套用其他項目的形式進院使用?！?/p>
但他同時談到：“在定價方面，收費的方式和費用的高低很關(guān)鍵。如果價格過低，醫(yī)院和醫(yī)生就沒有動力用骨科手術(shù)機器人，醫(yī)院沒有動力，那么做技術(shù)創(chuàng)新的企業(yè)也會失去做研發(fā)的動力，當(dāng)創(chuàng)新的動力枯竭時，這個產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也將停滯，很危險?！?/p>
3月14日，醫(yī)療機器人行業(yè)媒體MedRobot發(fā)起一份針對業(yè)內(nèi)人士的相關(guān)問卷，針對定價問題，74名投票參與者中，有26%認為“機器人手術(shù)應(yīng)單獨收費，2000-5000元，耗材自主定價”，接近半數(shù)（47.5%）則選擇了“打包：耗材費+手術(shù)服務(wù)費，5000-15000元”。
03 產(chǎn)業(yè)培育期，定價終局未果
一時之間，以國家醫(yī)保局和北京市醫(yī)保局的兩種定價方案為代表，業(yè)內(nèi)對于手術(shù)機器人的價格及價值評價，近乎分化出“對立兩派”。
降低藥品器械價格、節(jié)約醫(yī)保資金，是國家醫(yī)保局成立以來的工作重點之一。從國家醫(yī)保目錄談判到集中帶量采購，均指向一個目標(biāo)——“降費”。
降費，意味著追求性價比。
劉璞及專注醫(yī)療領(lǐng)域投資的遠毅資本董事總經(jīng)理唐軼男，對國家醫(yī)保局征求意見的定價方案表示理解。其認為，當(dāng)前這代骨科機器人產(chǎn)品，并未帶來顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)獲益。
一是，“骨科手術(shù)的臨床核心痛點是導(dǎo)航定位，那么導(dǎo)航軟件或者3D打印導(dǎo)板就能解決問題，性價比還高”；二是，特別在手術(shù)效率方面，國內(nèi)骨科機器人手術(shù)主要集中在大型三甲醫(yī)院，其臨床環(huán)境相比歐美來說，對手術(shù)翻臺率有更嚴(yán)苛的要求，因此直接將歐美骨科機器人的技術(shù)方案拷貝到國內(nèi)，會存在嚴(yán)重的水土不服。
以外資巨頭史賽克的Mako機器人為例，去年11月業(yè)內(nèi)流出的一份專家訪談會議紀(jì)要中，上海某骨科專家表示：“Mako在國內(nèi)市場份額排名占到第三、第四，但使用中給患者也沒有帶來多大的收益，醫(yī)生做手術(shù)反而更慢了。”
“價格問題還是其次，用了機器人手術(shù)做的更慢，會嚴(yán)重影響產(chǎn)品在臨床的高頻日常使用，所以期待醫(yī)保高價買單并不合理?！碧戚W男說。
于保榮認為，評估相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值，需要更多準(zhǔn)確、充分的使用數(shù)據(jù)來支撐，但目前手術(shù)機器人尚處于應(yīng)用早期，數(shù)據(jù)積累可能還不完善。
此外，李今還認為，當(dāng)前正處于國內(nèi)手術(shù)機器人產(chǎn)業(yè)的培育期，也是產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要助力的關(guān)鍵時期，“去年11月時，國內(nèi)關(guān)節(jié)手術(shù)機器人領(lǐng)域還僅有史賽克的MAKO一款獲批，而今年2月我們已有國產(chǎn)機器人上市，能夠與之同臺競技。不能因為現(xiàn)在還不夠好，就打擊或者放棄技術(shù)創(chuàng)新進步。”
《財健道》粗略統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2021-2023的三年間，國內(nèi)預(yù)計將有18款骨科手術(shù)機器人“拿證”上市，這一領(lǐng)域產(chǎn)品創(chuàng)新正處于爆發(fā)期。
縱觀骨科手術(shù)機器人市場格局，史賽克是第一個打開中國市場的廠商。早在2014年11月，其骨科機器人產(chǎn)品Mako就獲NMPA（國家藥監(jiān)局）批準(zhǔn)在國內(nèi)上市，后續(xù)又推出兩款迭代產(chǎn)品上市。
此外，外資廠商美敦力、捷邁，以及國內(nèi)廠商天智航，產(chǎn)品在2019年陸續(xù)獲批，此后便進入了國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人產(chǎn)品上市潮。2020年以來，6款國產(chǎn)產(chǎn)品先后上市，未來3年內(nèi)，還有十余款產(chǎn)品正在排隊“拿證”。
一個月前，其中2022年初剛剛上市的一款國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人，在SCI權(quán)威期刊《Journal of Orthopaedic Translation》（影響因子5.191）發(fā)表了研究成果。
一項納入150例患者（約1:1分組）的前瞻性、多中心、分層區(qū)組隨機、單盲、盲態(tài)評估、平行對照、非劣效檢驗的臨床試驗結(jié)果顯示，手術(shù)機器人輔助可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，截骨精度和下肢力線糾正率，機器人手術(shù)糾正成功率為81.2%，而對照組傳統(tǒng)手術(shù)為63.5%，呈現(xiàn)近20%的顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在骨科手術(shù)中難度較高、更加精細。而下肢力線是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)上存在公式——“正確的下肢=更好的手術(shù)效果+假體穩(wěn)定性+更長的假體使用壽命”。
換句話說，膝關(guān)節(jié)手術(shù)機器人輔助，意味著更小的創(chuàng)傷和出血、更短的住院時間，更快的術(shù)后功能恢復(fù)，以及更長久的假體使用和更低的翻修風(fēng)險。
因此，如果長期角度分析，膝關(guān)節(jié)手術(shù)機器人的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值則更加明顯。
“今天的骨科手術(shù)機器人，就像30年前的腹腔鏡，或許醫(yī)生們用起來還不是那么稱手，或許其技術(shù)仍需繼續(xù)迭代，但其也是一個正在成長的孩子，未來可期，并且是技術(shù)發(fā)展的必然趨勢?！崩罱裾劦?。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心研究員陶立波認為，“對立雙方”從不同立場出發(fā)，醫(yī)保要控費、減輕患者負擔(dān)，臨床專家和行業(yè)從業(yè)者則希望產(chǎn)業(yè)得到支持，其觀點都有一定合理性。
陶立波分析談到，臨床專家希望能用最好的技術(shù)為患者提供服務(wù)，呼吁手術(shù)機器人納入國家醫(yī)保的覆蓋范圍，很好理解。如果前沿的技術(shù)，沒有國家物價和醫(yī)保部門對其進行價格的規(guī)范和報銷，患者自費負擔(dān)會很大，在臨床也不宜推廣。
“但也應(yīng)考慮到，如果報銷定價過低，難以覆蓋廠商在研發(fā)、生產(chǎn)、配送和維保服務(wù)等一系列環(huán)節(jié)的成本，醫(yī)生、患者包括行業(yè)協(xié)會等各方都會擔(dān)心，最終廠商不愿意繼續(xù)投入研發(fā)和服務(wù)，或者提供的產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量降低了，將會影響到臨床和患者?！碧樟⒉ㄕf。
從近年來頻繁出臺的相關(guān)政策來看，政府并非不認可手術(shù)機器人的價值和發(fā)展前景。
《財健道》不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，自2012年以來，上至國務(wù)院，中到科技部、工信部等部委，下到北京市醫(yī)保局等等各部委層面，先后有15項重要政策提及“手術(shù)機器人發(fā)展應(yīng)用”。
在政策支持的背景下，大量國產(chǎn)手術(shù)機器人廠商涌現(xiàn)，包括微創(chuàng)手術(shù)機器人、天智航、和華瑞博、長木谷、鑫君特、威高手術(shù)機器人等數(shù)十家研發(fā)企業(yè)。
資本對這一賽道的信心也日益顯現(xiàn)。根據(jù)2021年行業(yè)披露的信息，僅骨科方面，手術(shù)機器人獲融資的企業(yè)便多達10余家，其中杭州柳葉刀機器人、北京和華瑞博及北京長木谷等在一年內(nèi)融資2-3輪，有的已經(jīng)走到上市前階段。
而回到本輪定價問題，陶立波認為，市場的供需雙方本就是圍繞價格開展博弈的，關(guān)鍵還是在于定多少價格合理?！叭绻f能夠協(xié)商測算出一個雙方（醫(yī)保和廠商）都能接受的價格，擴大前沿技術(shù)在臨床的應(yīng)用，促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時醫(yī)生和患者也無需擔(dān)心產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量下滑，這就是一個多贏的選擇?！?/p>
3月15日，《財健道》從業(yè)內(nèi)獲悉，“收到行業(yè)多家企業(yè)反饋后， 國家醫(yī)保部門又組織召開了一次研討會?！币灿新曇舨聹y，如果按照便函中的加成法收費，是否應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)高作為基數(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)？
答案尚不明確，骨科手術(shù)機器人的定價終局，仍未塵埃落定。
產(chǎn)業(yè)升級大背景下，外科智能化趨勢不改，骨科機器人如何普惠落地，取決于行業(yè)更高的運營效率、政策的包容性和國家對產(chǎn)業(yè)的發(fā)展態(tài)度。
（作者系《財經(jīng)》研究員，文中李今、張卓遠為化名）
參考文獻
【1】HURWArobotic-assistedtotalkneearthroplastyimprovescomponentpositioningandalignment–Aprospectiverandomizedandmulticenterstudy，Journal of Orthopaedic Translation，2022
【2】腹腔鏡頂流之戰(zhàn)：貝朗、波士頓科學(xué)、康美、強生、卡爾史托斯，思宇醫(yī)械觀察，2021.11【3】鄭民華：一雙拿筷子的手更適合“玩”腹腔鏡，中國科學(xué)報，2021.08