界面新聞記者 | 呂文琦
為孩子投保50萬元保額的重疾，因暴發(fā)性心肌炎身故后只能獲賠一萬余元的已交保費。這一案例將友邦人壽推上風(fēng)口浪尖，也激發(fā)了社會對于保單重疾定義的探討。
與惡性腫瘤相比，心腦血管疾病雖然高發(fā)，但在重疾中的理賠案例卻遠少于惡性腫瘤。這其中一大原因便在于心腦血管疾病在保險合同中的定義非常之嚴苛，不僅要滿足病理上的相關(guān)指標，還需要滿足90天或180天的疾病狀態(tài)要求。
這當中究竟是醫(yī)療條件所限，還是另有隱情？
兒童心肌炎拒賠風(fēng)波
據(jù)了解，事情的起因是2022年，某女士為孩子購買了友邦人壽承保的重疾險，保額為50萬，年保費4632元。
今年2月，該女士孩子因流感并發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。
5天后，該女士向保險公司申請理賠，但友邦方面表示，因不符合嚴重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。
根據(jù)嚴重心肌炎的定義，需滿足“心功能衰竭程度達到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數(shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；及被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動”這三項條件。該女士孩子顯然不滿足該要求。
對于身故案例，賠償標準則是“未滿18歲身故，賠付已交保費或現(xiàn)金價值較大者”，所以該女士只能獲退還3年保費1.38萬，而不是理賠50萬。
身故退還保費這一規(guī)定實際依據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額?！?/p>
法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。
為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險時，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費”。
該女士因不滿該理賠決定，選擇向律師求助。后因律師的介入和輿論發(fā)酵，負責(zé)此案的律師在社交媒體上表示，此案已按重疾賠付50萬，并承諾對于之后類似案件也會按相同方式進行理賠。
上海蘭迪律師事務(wù)所高級合伙人陳禹彥向界面新聞表示，友邦最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機械。因為暴發(fā)性心肌炎未被納入現(xiàn)行《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，且保險的條款對“心肌炎”限定條件較為嚴格，而實際病例因病情過急往往達不到這些條件?！八劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴重的后果。從情理上和從醫(yī)學(xué)的規(guī)律上，都有不當之處?！?/p>
陳禹彥認為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會有良好的參照模板進行后續(xù)同樣類似賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。
“該事件暴露了保險行業(yè)在疾病定義、理賠標準等方面存在的問題這個問題在司法實踐上也普遍地存在，除了28項重疾定義內(nèi)的疾病外，其他疾病基本在理賠時候都會遇到這個問題，希望這個事情能推動行業(yè)對相關(guān)條款進行優(yōu)化?！标愑韽┍硎?。
誰在抬高心腦血管疾病理賠門檻？
心腦血管疾病是中國 “頭號健康殺手”， 根據(jù)中國國家衛(wèi)生健康委員會及世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，心腦血管疾?。òX卒中、冠心病、高血壓性心臟病等）占全國總死亡人數(shù)的45%以上，遠超其他疾病。
然而從保險公司的理賠報告中，卻可以發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤才是最大的重疾賠付原因。惡性腫瘤占重疾險理賠70%以上，心腦血管疾病占15%-20%。
其原因在于，癌癥賠付優(yōu)勢在于“確診即賠”，而心腦血管疾病常因生存期條款導(dǎo)致實際賠付率降低。
如嚴重腦中風(fēng)后遺癥要求"功能障礙持續(xù)180天"，但暴發(fā)性心肌炎、急性腦出血等疾病可能在數(shù)小時內(nèi)致死，患者無法滿足生存期要求。
治療方式與保險條款的差異也影響了心腦血管疾病的理賠。
冠狀動脈介入手術(shù)（支架）被多數(shù)重疾險歸為輕癥（賠付30%保額），而開胸搭橋術(shù)才符合重癥標準（賠付100%）。然而2024年數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病介入手術(shù)占比達92%，傳統(tǒng)開胸手術(shù)僅占8%，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者僅能獲輕癥賠付。這種條款設(shè)計實質(zhì)將現(xiàn)代主流治療方式排除在重疾保障外。
再比如診斷技術(shù)更新未同步，2020年重疾新規(guī)仍沿用血管狹窄百分比作為冠心病賠付標準，但冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）等新技術(shù)已能更精準評估心肌缺血程度。在一些案例中，患者FFR<0.8提示嚴重缺血，但因冠脈狹窄僅70%被拒賠，暴露條款與醫(yī)學(xué)實踐的斷層。
重疾險對心腦血管疾病的嚴格要求，一方面是不夠與時俱進的設(shè)置，另一方面也有保險公司難言之隱。
有健康險產(chǎn)品經(jīng)理向界面新聞表示，心腦血管疾病具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、治療周期長的特點。較長的觀察期（如180天）可更準確評估疾病對身體的長期影響。避免短期理賠風(fēng)險。
若觀察期過短，投保人可能在疾病早期即申請理賠，而此類情況可能通過治療快速康復(fù)，不符合“重大疾病”永久損傷的賠付標準。
不過她表示，更重要的是，費率是根據(jù)發(fā)生率來定的，如果降低獲賠難度，壽險公司都面臨巨大償付壓力，所以每次做出來標準定義，都考慮更新發(fā)生率表?！霸谥贫〞r需要考慮人口基數(shù)和道德風(fēng)險。過去的費率表都考慮的是標準體客群未來的發(fā)生風(fēng)險，沒有考慮逆向選擇問題?！?/p>
“有部分客戶意識到重疾險的理賠原則，用病體換來子孫一套房子或者一輛車，所以有很多逆選擇客戶就這么變成了發(fā)生率增長的不良因素?！痹摦a(chǎn)品經(jīng)理表示。
另外，保險銷售端的競爭與誤導(dǎo)助長了重疾賠率的偏離，代理人為獲得傭金，忽視客戶的健康申報也加劇了在理賠時保險公司與客戶的矛盾。
心腦血管疾病理賠的高門檻本質(zhì)是風(fēng)險識別成本與人性博弈的產(chǎn)物。當"確診即賠"的惡性腫瘤理賠率高達70%時，需要復(fù)雜條件觸發(fā)的心腦血管疾病賠付率不足20%，這種差異折射出保險產(chǎn)品風(fēng)險分擔(dān)機制的不平衡。
保險公司通過嚴苛條款抵御逆向選擇和道德風(fēng)險，但過度防御可能削弱保險的保障本質(zhì)。未來需在精算公平與人文關(guān)懷之間找到平衡，讓保險真正成為抵御健康風(fēng)險的"安全網(wǎng)"，而非文字游戲的"免責(zé)墻"。