文｜動(dòng)脈網(wǎng)
當(dāng)下，正值醫(yī)保結(jié)果出爐期，行業(yè)里充斥的也大多是“獲批”喜訊。比如剛剛單挑“藥王”成功的卡度尼利單抗和我國(guó)首個(gè)獲批上市的第三代BCR-ABL抑制劑奧雷巴替尼等多款重磅藥，均被納入此次醫(yī)保支付范圍。據(jù)官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年共有91款新藥納入醫(yī)保，平均降價(jià)幅度為63%。
但這只是其中一面，相較于前兩年目錄外藥品專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率分別在70%和60%左右，今年“國(guó)談”專家審評(píng)通過(guò)率只有41.3%，這意味著大量藥物被攔在了醫(yī)保門外。而在這之中，當(dāng)屬CAR-T領(lǐng)域最“慘”，提交申請(qǐng)的四款產(chǎn)品阿基侖賽、瑞基奧侖賽、納基奧侖賽、澤沃基奧侖賽均未能進(jìn)入醫(yī)保，甚至在形式審查階段就已全部出局，連談判桌都沒(méi)坐上。
這還不是最尷尬的，據(jù)悉，今年已是CAR-T療法連續(xù)第四次沖刺醫(yī)保失敗。以復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液為例，作為我國(guó)首個(gè)獲批上市的CAR-T療法，從2021年初次申報(bào)開(kāi)始，已連續(xù)四年止步于專家評(píng)審。而這種情況未來(lái)可能還將延續(xù)，據(jù)多位專業(yè)人士推測(cè)，CAR-T療法進(jìn)醫(yī)保至少還需要3-5年，甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間。
于是，兩個(gè)關(guān)鍵性疑問(wèn)開(kāi)始在行業(yè)里愈發(fā)響亮：一是CAR-T為何要擠破頭進(jìn)入醫(yī)保？二是其為何一直被擋在門外，甚至連周旋的資格都沒(méi)有？答案往往就藏在細(xì)微之處。
冷板凳，一坐就是四年
事實(shí)上，在四款CAR-T產(chǎn)品今年提交醫(yī)保申請(qǐng)的那一刻，行業(yè)里就已經(jīng)預(yù)判了其失敗的結(jié)果。這是因?yàn)樵凇拔迨f(wàn)不談，三十萬(wàn)不進(jìn)”的國(guó)談隱形門檻之下，動(dòng)輒百萬(wàn)級(jí)的CAR-T實(shí)在是與“標(biāo)準(zhǔn)”相距甚遠(yuǎn)。
圖1.國(guó)內(nèi)已獲批6款CAR-T產(chǎn)品情況及售價(jià)
據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)觀察，目前我國(guó)已獲批的6款CAR-T療法中，最便宜的是合源生物旗下的納基奧侖賽注射液99.9萬(wàn)元/針，最貴的是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬(wàn)元/針，傳奇生物的西達(dá)基奧侖賽注射液今年8月獲批，雖然目前還尚未公布價(jià)格，但根據(jù)其在美國(guó)的定價(jià)46.5萬(wàn)美元/針，預(yù)估其國(guó)內(nèi)定價(jià)不會(huì)低于120萬(wàn)元/針，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了醫(yī)保的支付閾值。
圖2.2023年全國(guó)基本醫(yī)?；鹗罩闆r（單位：億元，圖源中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)）
再加上當(dāng)前醫(yī)?；饓毫^大，諸如此類的“天價(jià)藥”自然要排除在外。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2023年我國(guó)醫(yī)?；鹂傮w收入和支出分別增加了7.9%和14.4%，支出增速遠(yuǎn)大于收入增速。這意味著，醫(yī)?；鹞磥?lái)將面臨巨大挑戰(zhàn)，當(dāng)前只能是“好鋼用在刀刃上”，像CAR-T療法這類高價(jià)藥不得不先讓路。
不過(guò)，“錢”并不是唯一原因，CAR-T難進(jìn)醫(yī)保還體現(xiàn)在其臨床的局限性上。據(jù)悉，目前國(guó)內(nèi)獲批的CAR-T療法主要是針對(duì)復(fù)發(fā)或難治性血液腫瘤患者，而根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)，血液腫瘤占全球惡性腫瘤發(fā)病群體的比例僅為10%，并且在這10%中也并非都適用CAR-T，所以其市場(chǎng)需求極為有限。
這在實(shí)際臨床場(chǎng)景中也得到了驗(yàn)證。以阿基侖賽為例，作為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批上市的CAR-T，在全面引人商保的前提下，上市4年也只覆蓋了700多位患者；而晚3個(gè)月上市的瑞基奧侖賽則更低，截至2023年總銷售額3.51億元，按其129萬(wàn)元每針計(jì)算，用過(guò)的患者不到300人。這顯然與醫(yī)保“?；尽钡奶匦圆幌嗥鹾?。
那么，為什么CAR-T這么貴，市場(chǎng)覆蓋率又為何這么低呢？這都得從它的“個(gè)性化”上來(lái)說(shuō)。
據(jù)悉，目前已獲批上市的CAR-T均為自體CAR-T，自體CAR-T需要采集每一位患者體內(nèi)的T細(xì)胞，因此每個(gè)患者都需要一條單獨(dú)的生產(chǎn)線，制備完成后的產(chǎn)品也僅限于患者自身使用。而當(dāng)采集的患者T細(xì)胞運(yùn)達(dá)產(chǎn)品制備基地后，需要經(jīng)過(guò)600多道工藝、20多位專業(yè)的制備工程師才能完成生產(chǎn)，并且還要通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)控及質(zhì)檢步驟。而在這個(gè)繁瑣的制備過(guò)程中，還涉及到較貴的進(jìn)口載體等材料，因此其成本非常高昂。根據(jù)國(guó)外研究顯示，每劑次CAR-T的生產(chǎn)材料成本約在4.3萬(wàn)美元（約合人民幣31萬(wàn)元）。
對(duì)此，某資深人士談道，“由于CAR-T細(xì)胞藥物的特殊性，目前的臨床制備技術(shù)無(wú)法脫離‘個(gè)體化’，而產(chǎn)品本身的生產(chǎn)成本也無(wú)法通過(guò)治療更多患者攤薄，再加之國(guó)內(nèi)環(huán)境尚不足以支撐分段生產(chǎn)，制備成本當(dāng)然也就居高不下。所以從現(xiàn)階段來(lái)說(shuō)，企業(yè)還很難承受像其他藥物一樣那么大幅度的降價(jià)，這也就使其在醫(yī)保談判中失去了先機(jī)。”
四種“解法”：商保、國(guó)產(chǎn)、出海和通用型CAR-T
雖然從當(dāng)前來(lái)看，CAR-T進(jìn)醫(yī)保有一定難度，但醫(yī)保作為國(guó)內(nèi)藥品的最大支付端，一直是CAR-T療法希望依靠的大樹(shù)。
圖3.2021-2023年國(guó)內(nèi)CAR-T整體銷售情況及增速（數(shù)據(jù)來(lái)源：藥智數(shù)據(jù)）
這得從兩方面來(lái)看，一方面是營(yíng)收壓力需要通過(guò)醫(yī)保來(lái)緩解。以藥明巨諾為例，其目前只有瑞基奧侖賽注射液這一款上市產(chǎn)品，2021年至2024年上半年收入分別為3079.70萬(wàn)元、1.46億元、1.74億元和8681.50萬(wàn)元，營(yíng)收增速明顯放緩。另一方面則是因?yàn)槿脶t(yī)保不僅能解決支付問(wèn)題，同時(shí)還可以解決入院、市場(chǎng)教育以及產(chǎn)品推廣問(wèn)題，而這都可以為企業(yè)節(jié)約大量成本，反過(guò)來(lái)也會(huì)促使CAR-T打開(kāi)一部分降價(jià)空間，可謂雙贏。
只不過(guò)，當(dāng)醫(yī)保渠道收緊，眼前的這些現(xiàn)階段都很難兌現(xiàn)。那么，還有無(wú)其他破局之道呢？
通過(guò)整合分析，動(dòng)脈網(wǎng)總結(jié)了四條可行路徑，其中第一條就是探索多元化支付機(jī)制。據(jù)悉，在新一輪醫(yī)保談判結(jié)果公布之前，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)發(fā)文、發(fā)布會(huì)等方式向外界傳遞出一個(gè)重要信息，即醫(yī)保將采取措施推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，健全“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系。按照醫(yī)保部門所說(shuō)，這些助力商保措施包括用醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司，醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等。這意味著從頂層設(shè)計(jì)的角度，已經(jīng)在推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的落地了。
事實(shí)上，在醫(yī)保無(wú)法為CAR-T“買單”的大背景下，全力滲透商保早已成為行業(yè)共識(shí)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，阿基侖賽已被納入100個(gè)省市的城市惠民保，備案的治療中心已達(dá)150家；納基奧侖賽已被納入河北省惠民保，可實(shí)現(xiàn)80%的支付報(bào)銷范疇；瑞基奧侖賽則已被列入75個(gè)地方政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；而此次唯一未向醫(yī)保提交申請(qǐng)的伊基奧侖賽，也在同期選擇進(jìn)入了2025年“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”。
而在這個(gè)基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)覆蓋率，CAR-T還在探索按療效付費(fèi)、分段付費(fèi)的支付邏輯。今年年初，復(fù)星凱瑞就打響了CAR-T療法按療效付費(fèi)“第一槍”，按照計(jì)劃，符合條件的患者在使用阿基侖賽治療后，若未能達(dá)到完全緩解（CR），原本120萬(wàn)一針的CAR-T治療將獲得最高60萬(wàn)元人民幣的返還。效果也立竿見(jiàn)影，在推出近9個(gè)月的時(shí)間里，使用患者數(shù)量比去年大幅度增加，接近200位患者入組該項(xiàng)目。
第二條路則是推動(dòng)全鏈條國(guó)產(chǎn)化。今年3月，《自然》期刊一篇文章披露，印度一家企業(yè)ImmunoACT利用本土化低廉的生產(chǎn)優(yōu)勢(shì)，大大降低了CAR-T原材料、設(shè)備和人工三方面成本，最終實(shí)現(xiàn)了CAR-T單次治療費(fèi)用僅20-30萬(wàn)元。
圖4.印度NexCAR19療效數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)來(lái)源：ImmunoACT官網(wǎng)）
這無(wú)疑為國(guó)產(chǎn)CAR-T提供了思路。據(jù)業(yè)內(nèi)人士講述，目前CAR-T產(chǎn)品在生產(chǎn)環(huán)節(jié)已逐步國(guó)產(chǎn)化，6款獲批CAR-T產(chǎn)品中，國(guó)產(chǎn)比例超過(guò)一半，而隨著這一趨勢(shì)逐步演變，后續(xù)CAR-T產(chǎn)品生產(chǎn)成本將有望下調(diào)。不過(guò)，他也強(qiáng)調(diào)，CAR-T產(chǎn)品無(wú)論是工藝還是物料變化，都需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審批，因此國(guó)產(chǎn)化并不能立馬見(jiàn)效，而是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，并且要實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈國(guó)產(chǎn)化，才能真正大幅壓縮生產(chǎn)成本，從而為低定價(jià)讓出空間。
第三條路是出海。2023年12月，阿斯利康以12億美元買下亙喜生物，這是我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)首次被MNC完全收購(gòu)。亙喜生物來(lái)頭并不小，其拳頭產(chǎn)品CD19/BCMA雙靶點(diǎn)CAR-T療法GC012F將CAR-T技術(shù)延伸至自免領(lǐng)域，并取得了不俗的臨床療效，但由于遲遲沒(méi)有商業(yè)化，因此在美股較為低迷，市值一度大跌91%。而在這種情況下，被收購(gòu)無(wú)疑是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，依托阿斯利康的海外渠道和資源，其產(chǎn)品或?qū)⒑芸焱葡蚴袌?chǎng)，而亙喜生物也將借此實(shí)現(xiàn)“扭虧為盈”。
圖5.FDA批準(zhǔn)的6款CAR-T 2023年?duì)I收及增速（數(shù)據(jù)來(lái)源：智通財(cái)經(jīng)）
同樣是在CAR-T領(lǐng)域，傳奇生物近期也被傳收到MNC天價(jià)并購(gòu)邀約，而其重磅產(chǎn)品西達(dá)基奧侖賽剛好就是成功的出海案例。2017年年底，傳奇生物與強(qiáng)生達(dá)成合作，共同開(kāi)發(fā)并銷售西達(dá)基奧侖賽注射液，2022年該產(chǎn)品在美上市，上市第一年銷售1.33億美元，2023年銷售額飆升至5億美元，同比增長(zhǎng)276%。值得一提的是，西達(dá)基奧侖賽海外銷售權(quán)益雙方對(duì)半平分，這意味著傳奇生物將因此獲得豐厚收入。而在當(dāng)前出海熱潮下，更多CAR-T企業(yè)或?qū)⒂咳氤绷髦?，并借此打開(kāi)變現(xiàn)渠道。
最后一條路則是在技術(shù)上進(jìn)行迭代，即專注通用型CAR-T療法。前文提到，目前全球已上市的CAR-T產(chǎn)品均為自體CAR-T，因?yàn)槠錁O具“個(gè)性化”，所以生產(chǎn)成本極高，并且其長(zhǎng)期局限于血液瘤適應(yīng)癥，市場(chǎng)可及性非常小。
通用型CAR-T則有可能改變這一局面，因?yàn)槠渥畲蟮膬?yōu)勢(shì)就在于能做到“現(xiàn)貨供應(yīng)”，單次生產(chǎn)可治療100多名患者，這將極大削減生產(chǎn)成本。據(jù)第三方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，通用型CAR-T憑借規(guī)模化生產(chǎn)優(yōu)勢(shì)，預(yù)計(jì)可將耗材總成本從6萬(wàn)美元降至2000美元，將QC費(fèi)用從3萬(wàn)美元降至1000美元，從而將生產(chǎn)成本從定制自體CAR-T療法的近10萬(wàn)美元降低至4460美元。
不過(guò)，通用型CAR-T目前也面臨著不同程度的研發(fā)挑戰(zhàn)，比如移植物抗宿主病、宿主抗移植物反應(yīng)以及療效持久時(shí)間等。即便如此，對(duì)于正處于商業(yè)化困境的CAR-T來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)極為可行的選擇，當(dāng)前不少企業(yè)已經(jīng)在為此發(fā)力。
事實(shí)上，以上提到的四種路徑都有利有弊，究竟要如何選擇才能使其利益最大化，還是要根據(jù)自身產(chǎn)品情況以及行業(yè)變化來(lái)綜合考量。但有一點(diǎn)可以確定的是，在醫(yī)保渠道遇阻，以及資本寒冬的當(dāng)下，CAR-T的商業(yè)化已經(jīng)迫在眉睫。
同“路”但不同命
今年是醫(yī)保談判的第7年，在過(guò)去7年間，醫(yī)保累計(jì)新增835個(gè)藥品，共為患者減負(fù)超8800億元。而在這一進(jìn)程之中，醫(yī)保對(duì)于創(chuàng)新藥的支持力度持續(xù)增大，4年時(shí)間里醫(yī)?；饘?duì)創(chuàng)新藥支出增長(zhǎng)大約15倍，且占總支出的比例也在顯著提升。
事實(shí)上，當(dāng)前普遍面臨生存壓力的創(chuàng)新藥對(duì)醫(yī)保也有較強(qiáng)的依賴。對(duì)此，某資深人士向動(dòng)脈網(wǎng)表示，“從某種程度來(lái)說(shuō)，能不能進(jìn)入醫(yī)?？赡軟Q定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存。這是因?yàn)檎勥M(jìn)了，通常放量明顯，商業(yè)化也能順利開(kāi)展，有了收入也能更好反哺到研發(fā)；而如果進(jìn)不去，通常就意味著失去了進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會(huì)，放量和商業(yè)化便無(wú)從談起。”
但同時(shí)也要意識(shí)到，創(chuàng)新藥當(dāng)前要進(jìn)入醫(yī)保并不容易。這是因?yàn)獒t(yī)保在過(guò)去更多的是為仿制藥服務(wù)，雖然近幾年隨著創(chuàng)新藥崛起，醫(yī)保逐漸放大了準(zhǔn)入閘口，納入了不少創(chuàng)新藥，但其核心仍然是“?；尽保偌由袭?dāng)前醫(yī)?；鸪跃o，對(duì)于創(chuàng)新藥的托舉自然會(huì)愈發(fā)吃力。
于是，像CAR-T療法這類天價(jià)創(chuàng)新藥，雖然其代表了某一領(lǐng)域的尖端技術(shù)，同時(shí)也在臨床上證明了其療效，但仍然避免不了被擋在醫(yī)保門外。不過(guò)，也有特例。據(jù)悉，在過(guò)去7年醫(yī)保進(jìn)程中，先后有近30種“天價(jià)藥”順利擠進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄。
在這之中，讓人印象最為深刻的當(dāng)屬諾西那生納注射液，其在2021年進(jìn)入醫(yī)保，當(dāng)時(shí)市場(chǎng)定價(jià)超過(guò)70萬(wàn)一針；而在同一年，用于治療法布雷病的特效藥瑞普佳也順利進(jìn)入醫(yī)保，該疾病每年需花費(fèi)近150萬(wàn)元。今年同樣有典型案例，比如拉羅替尼，作為全球首個(gè)不分腫瘤來(lái)源用于初始治療的靶向藥，其在美國(guó)的定價(jià)高達(dá)32800美元/月，一年藥費(fèi)超過(guò)260萬(wàn)元；另外還有瑞普替尼，作為新一代抗癌藥，其月費(fèi)也高達(dá)26萬(wàn)元。
圖6.部分“天價(jià)藥”進(jìn)入醫(yī)保之后降價(jià)情況（數(shù)據(jù)來(lái)源：公開(kāi)資料）
事實(shí)上，其能夠進(jìn)入醫(yī)保，很重要的一點(diǎn)就是其采取了積極的降價(jià)策略。以拉羅替尼為例，其進(jìn)入醫(yī)保后的中標(biāo)價(jià)格為31500元（膠囊）和5625元至11250元（溶液） ，降幅比例超過(guò)70%。所以，對(duì)于CAR-T療法來(lái)說(shuō)，想要捅破醫(yī)保這層窗戶紙，通過(guò)技術(shù)迭代和生產(chǎn)方法升級(jí)來(lái)實(shí)現(xiàn)降價(jià)永遠(yuǎn)是第一選擇。
當(dāng)然，這注定是一場(chǎng)持續(xù)的技術(shù)挑戰(zhàn)。