界面新聞?dòng)浾?| 呂文琦
界面新聞編輯 | 江怡曼
近日，河南監(jiān)管局的一席通知讓“特藥卡”再次受到關(guān)注。
界面新聞從業(yè)內(nèi)了解到，河南金融監(jiān)管局向轄內(nèi)各省級(jí)人身保險(xiǎn)分公司下發(fā)《河南金融監(jiān)管局辦公室關(guān)于嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同外利益的通知》（下稱“《通知》”）。
在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，各種一療程動(dòng)輒上百萬的特藥療法層出不窮，為患者帶來生機(jī)的同時(shí)，也讓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。特藥險(xiǎn)、特藥卡、特藥責(zé)任等特藥相關(guān)服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。但種種支付“創(chuàng)新”，也讓特藥保障的發(fā)展之路在爭議中前行。
嚴(yán)禁給予合同外利益
《通知》要求，嚴(yán)禁險(xiǎn)企在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同外利益，具體表現(xiàn)為向保險(xiǎn)消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。
此外《通知》提出了“三大嚴(yán)禁”：嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中將權(quán)益卡作為邀約輔助工具，由公司直接或通過營銷員向消費(fèi)者贈(zèng)送；嚴(yán)禁在保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳、講解過程中，誤導(dǎo)消費(fèi)者將權(quán)益卡與保險(xiǎn)公司掛鉤，誘導(dǎo)消費(fèi)者將權(quán)益卡權(quán)益誤認(rèn)為由保險(xiǎn)公司提供；嚴(yán)禁將權(quán)益卡所宣稱的特藥補(bǔ)貼費(fèi)用報(bào)銷等功能與保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任混為一談，變相夸大保險(xiǎn)責(zé)任，欺騙保險(xiǎn)消費(fèi)者。
《通知》指出，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機(jī)構(gòu)，其規(guī)模小、實(shí)力弱且未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)和賠付責(zé)任，易引發(fā)消費(fèi)者與第三方機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的糾紛。
《通知》要求，各公司應(yīng)根據(jù)本通知要求，立即排查全省各級(jí)分支機(jī)構(gòu)是否存在向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T 卡”等權(quán)益卡的行為，對(duì)于存在上述情況的應(yīng)馬上停止，排查并積極化解糾紛、風(fēng)險(xiǎn)、隱患。同時(shí)，各公司應(yīng)強(qiáng)化合規(guī)教育、加強(qiáng)內(nèi)控管理，堅(jiān)決杜絕各級(jí)機(jī)構(gòu)采購上述權(quán)益卡用于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)的行為。
特藥江湖
目前圍繞著特藥權(quán)益的主要有三類產(chǎn)品：特藥卡、特藥險(xiǎn)和各類健康險(xiǎn)中的特藥責(zé)任。
特藥險(xiǎn)是專為醫(yī)保外特藥提供費(fèi)用保障的一類新型健康保險(xiǎn)，保費(fèi)根據(jù)年齡的差異在幾十元到上千元不等。
特藥卡和特藥險(xiǎn)在保障責(zé)任設(shè)計(jì)上有許多相似之處，但并不是保險(xiǎn)公司研發(fā)。在拿到權(quán)益卡之后，需要客戶自行激活。十年期、保障在1000萬的特藥卡在二手平臺(tái)上購買僅需800元。
激活時(shí)，客戶需符合《健康告知》的要求。在權(quán)益正式生效后，在二級(jí)及以上醫(yī)院確診合同清單內(nèi)的疾病，并在權(quán)益有效期內(nèi)取得符合清單限定藥品及使用范圍的藥品處方，且用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說明書中的約定，可使用相關(guān)權(quán)益。
在特藥賠付上，業(yè)內(nèi)普遍擔(dān)心因?yàn)樘厮庉^為昂貴而特藥險(xiǎn)和特藥責(zé)任相對(duì)便宜，一旦發(fā)生理賠會(huì)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的可持續(xù)性帶來影響。
據(jù)了解，特藥險(xiǎn)、特藥卡和惠民保中的特藥責(zé)任的背后都有第三方機(jī)構(gòu)（Third Party Administrator、TPA）的身影。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司缺乏特藥責(zé)任的定價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，因此需要TPA們提供相應(yīng)支持。
TPA的運(yùn)營邏輯是打通“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”間的阻隔：TPA靠開設(shè)或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，憑借帶量采購與醫(yī)藥公司談判，從而獲得藥品價(jià)格上的優(yōu)惠。這也解釋了為什么無論特藥險(xiǎn)還是惠民保特藥責(zé)任都有特藥清單。
對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格向界面新聞表示，特藥主要針對(duì)部分疾病的某些階段或情況，疾病有發(fā)生率，特藥也有適用范圍比率，實(shí)際需要用到的比例并不高，假設(shè)1%的患病率和10%的藥品使用率，實(shí)際享受到特藥責(zé)任的人群比例應(yīng)該低于萬分之十。
某財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品人士透露，低特藥理賠水平或許對(duì)保險(xiǎn)公司有利，但對(duì)于TPA和藥企，通過加入清單而大幅提升銷售水平才是它們的目的?！皠?chuàng)新藥品上市初期無法加入醫(yī)保，但又面臨資本上的壓力，所以才會(huì)通過和保險(xiǎn)公司在支付上的合作來提高營收，擴(kuò)大藥物的市場規(guī)模。這也有助于藥品在加入醫(yī)保時(shí)的談判?！?/p>
但在去年，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局向部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，劍指特藥產(chǎn)品與第三方合作健康險(xiǎn)。起因便是因?yàn)橐恍┨厮庪U(xiǎn)產(chǎn)品被異化為了“藥轉(zhuǎn)?！保匆汛_診疾病發(fā)生的患者通過略優(yōu)惠于藥品售價(jià)的價(jià)格為保費(fèi)，向財(cái)險(xiǎn)公司投保，用以購買高價(jià)特藥。
在“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ街?，保險(xiǎn)從對(duì)可承保的風(fēng)險(xiǎn)事件的管理手段變成了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的通道，且因無法掌握風(fēng)險(xiǎn)而出現(xiàn)了承保虧損，背離了“保險(xiǎn)姓保”的初衷。