文丨郭喨（浙江大學(xué)科技與法律研究中心研究員）

“給女性患者做男科檢驗(yàn)”

近期國(guó)家醫(yī)保局展開了一項(xiàng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查，除了檢查出“參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)”等醫(yī)保濫用行為，大數(shù)據(jù)還帶來(lái)了一項(xiàng)“重大發(fā)現(xiàn)”——“給女性患者做男科檢驗(yàn)”。

“前列腺磁共振成像”與“游離前列腺特異性抗原測(cè)定”等類型屬于“男科類診療項(xiàng)目”，但國(guó)家醫(yī)保局此次大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，“一些女性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用”。原因包括有醫(yī)療機(jī)構(gòu)“為收費(fèi)而亂開檢查”，根據(jù)通報(bào)：“溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測(cè)定（TPSA）、游離前列腺特異性抗原測(cè)定（FPSA）兩項(xiàng)男科檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)象，兩家醫(yī)院分別涉及違規(guī)收費(fèi)1263人次和996人次。” 

就醫(yī)檢查項(xiàng)目名目繁多是很多患者的普遍印象。哪些檢查是合理、必須的，而又有哪些屬于過度醫(yī)療？當(dāng)前中國(guó)正在大力推行醫(yī)院DRG/DIP改革，即醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由“按項(xiàng)目付費(fèi)”變?yōu)椤鞍床》N付費(fèi)”。前者患者住院期間的診斷、檢查、治療按實(shí)際項(xiàng)目收費(fèi)；而按病種付費(fèi)，則是將一個(gè)病種的各項(xiàng)費(fèi)用“打包”，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。改革目標(biāo)為“到2025年底，按病種付費(fèi)要覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w?！比欢?，按病種付費(fèi)之后，因藥品與醫(yī)護(hù)人員收入脫鉤（以解決“天價(jià)藥”問題），“檢查項(xiàng)目”可能是唯一醫(yī)院具有相對(duì)獨(dú)立決定權(quán)的、可能被“開發(fā)”的“收入來(lái)源”。在此情況下，“過度檢查”會(huì)成為醫(yī)院的一個(gè)安全的來(lái)錢手段。一旦過度強(qiáng)調(diào)“自負(fù)盈虧”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有較強(qiáng)的動(dòng)力做出經(jīng)濟(jì)上對(duì)其正常運(yùn)轉(zhuǎn)更有利的決定。醫(yī)生、藥師、護(hù)士都是要吃飯的，行政與后勤管理人員也是要吃飯要生存的。如果賠錢的生意沒有生意人愿意做，那么賠錢的手術(shù)其實(shí)也不太有醫(yī)院愿意做。比如新聞中指出的大數(shù)據(jù)檢查的發(fā)現(xiàn)，就是“醫(yī)療逐利”的直接體現(xiàn)。

當(dāng)然可以合理懷疑某些醫(yī)院、醫(yī)生可能進(jìn)行了“過度檢查”，然而不能沒有根據(jù)地懷疑。尤其是，我們不能盲目相信人工智能、大數(shù)據(jù)，在關(guān)鍵的決策、判斷上面，不能由“大數(shù)據(jù)”直接做出利益攸關(guān)的決斷，否則可能遭其反噬，反而有害于“人民健康”。

大數(shù)據(jù)萬(wàn)一錯(cuò)了呢？

實(shí)際上，“大數(shù)據(jù)”非凡的相關(guān)性判斷已經(jīng)在許多領(lǐng)域發(fā)揮了積極的作用。美國(guó)連鎖店“塔吉特”（Target）的大數(shù)據(jù)曾經(jīng)比一位父親更早地破解了其上高中的女兒懷孕的秘密，并進(jìn)而向其推薦嬰兒服裝和孕婦服裝的優(yōu)惠券——正是這一營(yíng)銷上聰明的行為導(dǎo)致這位父親得知了這一秘密。那會(huì)不會(huì)大數(shù)據(jù)真的發(fā)現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖過度檢查以更多盈利的證據(jù)？

事實(shí)恐怕并非如此。大數(shù)據(jù)對(duì)于“例外”相當(dāng)虛弱無(wú)力，技術(shù)上經(jīng)常體現(xiàn)為“長(zhǎng)尾效應(yīng)”：有許多超出大數(shù)據(jù)“理解”范圍的情景與場(chǎng)景，形成了人工智能無(wú)法理解的“例外”或“額外”。此種場(chǎng)景中，按道理應(yīng)該是“技術(shù)調(diào)整自身以理解社會(huì)”而不是“社會(huì)屈服于技術(shù)誤區(qū)與技術(shù)霸權(quán)”。

今年夏天曾有多家媒體報(bào)道，兩位14歲少年因乳房異常發(fā)育前往醫(yī)院就診。男性接受乳腺檢查不常見，但并不違反常理，因?yàn)槿祟惗加腥橄俳M織，無(wú)論男女。相應(yīng)地，如果男性接受了乳腺相關(guān)的檢查，不應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單地將之視為，男性在接受醫(yī)療過程中產(chǎn)生了婦科檢查費(fèi)用。不過因?yàn)檫@種事情還算不上罕見，不屬于大數(shù)據(jù)所未見過的“長(zhǎng)尾”，國(guó)家醫(yī)保局的“大數(shù)據(jù)篩查”并沒有在這個(gè)問題上出錯(cuò)。

但是，“大數(shù)據(jù)篩查”在“女性接受男科檢查項(xiàng)目”的問題上出錯(cuò)了。以“前列腺特異抗原”（prostate specific antigen，PSA）相關(guān)的檢查為例。PSA主要存在于男性前列腺液和精液中。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明：PSA水平越高，前列腺癌的可能性越大，所以，PSA被用作男性前列腺癌的“首選標(biāo)志物”，廣泛用于前列腺癌的早期診斷、治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及預(yù)后的判斷。由于PSA檢測(cè)的臨床應(yīng)用，前列腺癌的早期診斷率提高了1.6倍，死亡率降低了21%。

然而，隨著科學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，不但男性體內(nèi)有PSA，女性體內(nèi)也有，也就是說(shuō)，女性沒有“前列腺”但不妨礙女性擁有PSA。女性PSA主要由乳腺分泌，乳腺良性疾病和乳腺癌患者體內(nèi)可見PSA水平明顯增高。因此，正如男性進(jìn)入“乳腺科”接受“婦科檢查”一樣，女性也有可能需要接受傳統(tǒng)上被列入“男性檢測(cè)”的PSA檢查。

實(shí)際上，反而是醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、前沿的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才會(huì)展開PSA這種“女性接受男科檢查”的診療項(xiàng)目。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)院中，對(duì)女性乳腺癌患者進(jìn)行“男科PSA”檢查已經(jīng)是一項(xiàng)“常規(guī)操作”了。在“違規(guī)名單”的榜單中，前六名均為江浙地區(qū)醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先的醫(yī)院，著名的“浙醫(yī)二院”與“邵逸夫醫(yī)院”分別以996和621人次位列違規(guī)榜單第2、第5，而通報(bào)顯示的浙醫(yī)二院違規(guī)事實(shí)為“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測(cè)定（TPSA）、游離前列腺特異性抗原測(cè)定（FPSA）兩項(xiàng)男科檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)象”。這種檢查到底是否合理，還有待明晰。

關(guān)于女性開具PSA檢查獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)確立，但尚未完全進(jìn)入關(guān)于PSA的醫(yī)學(xué)共同體主流共識(shí)，這需要時(shí)間，也很正常。在這之前，大數(shù)據(jù)因?yàn)椤盁o(wú)知”，“傲慢”地將之判斷為“違規(guī)”，這恐怕并不十分合理。

駕馭“智能”，而非被“智能”駕馭

有人會(huì)問，既然如此，為什么沒有看到內(nèi)行專家云集的醫(yī)院、尤其是當(dāng)事醫(yī)院，就此進(jìn)行澄清？一個(gè)猜測(cè)是，在“權(quán)力—管理”體系中，醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，對(duì)當(dāng)事醫(yī)院、當(dāng)時(shí)醫(yī)生而言，大不了下次不給女性開具“男科檢查”就行了，反正受害的又不是醫(yī)院和醫(yī)生，沒什么不得了。比起個(gè)別患者的“更健康”與可能的“醫(yī)學(xué)進(jìn)步”，“合規(guī)”恐怕才是醫(yī)院和醫(yī)生首先要考慮的事情。至于這個(gè)“規(guī)”本身是否科學(xué)合理，那主要是管理者的事。因此，最后的結(jié)果很可能就是，認(rèn)錯(cuò)，整改，一刀切。那大數(shù)據(jù)錯(cuò)了怎么辦？用很多人的話說(shuō)就是，“大數(shù)據(jù)是不會(huì)有錯(cuò)的！”

面對(duì)諸如“人工智能醫(yī)學(xué)”、“人工智能醫(yī)學(xué)管理”等新概念新做法，一定要慎之又慎，要有醫(yī)學(xué)專家與技術(shù)倫理專家的共同介入，原因也就在于此。當(dāng)然，新聞媒體也要負(fù)起最基本的責(zé)任，而不是做簡(jiǎn)單的傳話筒。諸如“天網(wǎng)恢恢，疏而不漏。在大數(shù)據(jù)面前，一切違法違規(guī)行為都將無(wú)所遁形！”的表達(dá)并不專業(yè)。如果過度“信賴”人工智能、過度依賴“大數(shù)據(jù)”的判斷而不做進(jìn)一步的因果分析，將會(huì)帶來(lái)糟糕的甚至災(zāi)難性的后果，從而有害于人民健康。當(dāng)然，衛(wèi)生監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查是必需的，目標(biāo)同樣是為了人民的健康、患者的利益，以及為了共同體的良性發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

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