界面新聞?dòng)浾?| 唐卓雅

界面新聞編輯 | 謝欣

7月23日，國家醫(yī)保局召開《按病組（DRG）和病組分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案》（以下簡稱“DRG/DIP分組方案2.0版”）新聞發(fā)布會(huì)，對DRG/DIP分組方案2.0版相關(guān)情況進(jìn)行介紹。

DRG/DIP是一種醫(yī)保支付方式。DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP，即按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此前，即2019年、2020年2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版、DIP1.0版和DRG1.1版。國家醫(yī)保局表示，截至2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費(fèi)，25個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

然而，在DRG/DIP支付方式推行過程中，國家醫(yī)保局也陸續(xù)收到一線臨床反饋——現(xiàn)有分組不合理、部分病癥的支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用差距較大等。為此，國家醫(yī)保局對DRG/DIP分組方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，發(fā)布2.0版本。

具體而言，DRG分組2.0版的基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(MDC)、核心分組(ADRG)和細(xì)分組(DRGS)三個(gè)部分。DRG2.0共設(shè)置26個(gè)MDC，分為先期分組（MDCA）、新生兒疾病（MDCP）、HIV感染疾病及相關(guān)操作（MDCY）、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷（MDCZ）和常規(guī)分組。在每個(gè)MDC下，以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)編制ADRG，分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組，共409個(gè)，較上一版增加33組。此外，形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表（1849條）和手術(shù)操作列表（1827條）。

在每個(gè)ADRG下，形成了嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）和合并癥或并發(fā)癥（CC）列表，將ADRG細(xì)分至細(xì)分組（DRGs），共634個(gè)，包括251個(gè)外科手術(shù)組，57個(gè)非手術(shù)室操作組及326個(gè)內(nèi)科診療組，較上版僅增加6組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，DRG2.0版分組入組率為92.8%，代表分組效能的組間差異為71.0%。

并且，DRG分組2.0版重點(diǎn)對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰舉例表示，“DRG/DIP分組方案2.0版更加體現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同和相向而行的價(jià)值取向。以血液學(xué)科為例，2.0版本將1.0版本的AG1的異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩種，分為AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植、AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植合?！?/p>

知名醫(yī)改專家徐毓才告訴界面新聞?dòng)浾撸粋€(gè)疾病分組被拆分為兩個(gè)不同的疾病分組意味著，拆分后的兩個(gè)疾病分組的支付標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)生區(qū)別。按照DRG規(guī)則，一個(gè)病組就是一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。比如，此前，不同類型的疾病被劃分在同一個(gè)疾病分組內(nèi)，即便某個(gè)疾病的治療費(fèi)用高昂，但是卻因?yàn)榉纸M問題導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)低，支付給醫(yī)院的費(fèi)用和實(shí)際醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用出現(xiàn)偏差。如今，不同疾病類型根據(jù)實(shí)際費(fèi)用或其他科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重新劃分分組，支付標(biāo)準(zhǔn)更加合理。

而且，DRG2.0版在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開展耳鼻喉科和頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，分組結(jié)果兼顧各相關(guān)學(xué)科規(guī)律，同時(shí)升級了統(tǒng)計(jì)分析方法，引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級。

在DIP分組方面，國家醫(yī)保局介紹，DIP病種分組邏輯，按照“診斷+操作”的組合方式將真實(shí)、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種。同一診斷下以不同的操作形成不同的組別，精準(zhǔn)反映某個(gè)病種組合的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征，在此基礎(chǔ)上，按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種進(jìn)而以病種作為付費(fèi)單元，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點(diǎn)。

DIP2.0版則主要對病種結(jié)構(gòu)和成組規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化、補(bǔ)充常見缺失病種。其中，在病種結(jié)構(gòu)方面，DIP2.0版病種庫包含核心病種9520組，與1.0相比，減少2033組；調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組；完全相同的病種有6049組。

國家醫(yī)保局也明確了DRG/DIP分組2.0的落地執(zhí)行時(shí)間，要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。

除此之外，國家醫(yī)保局相關(guān)人士也對特例單議機(jī)制的設(shè)置作出了答復(fù)。按照流程來說，針對因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、使用新藥耗、新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5％或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇強(qiáng)調(diào)，特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

“有一些病例，即使按照規(guī)范的診療，也可能會(huì)偏離DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)，但這種偏離有時(shí)候是客觀合理的，所以提出特例單議機(jī)制是為了尊重臨床實(shí)踐需要。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟也說到。

另外，黃心宇表示，“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商?！?/p>

同時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)還要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，預(yù)計(jì)2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。探索除外機(jī)制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。