界面新聞?dòng)浾?| 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
7月3日，青海湟中區(qū)教育局及衛(wèi)健局在湟中融媒微信公眾號上發(fā)布通報(bào)稱，湟中區(qū)第一中學(xué)有2名學(xué)生因病死亡。
具體情況為， 6月5日晚，湟中區(qū)第一中學(xué)學(xué)生馬某某在醫(yī)院搶救無效死亡。6月8日，湟中區(qū)疾控中心核實(shí)馬某某死亡診斷為膿毒血癥，血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽性”。6月12日，市疾控中心反饋，馬某某密接人員采樣檢測結(jié)果均無異常。
經(jīng)最長潛伏期7日的醫(yī)學(xué)觀察，該校無新發(fā)病例，省市疾控專家依據(jù)《全國流行性腦脊髓膜炎監(jiān)測方案》，綜合研判予以結(jié)案，6月13日該班學(xué)生正常復(fù)課。但距離馬某某死亡20余天后，其同班同學(xué)在另一醫(yī)院搶救無效死亡，醫(yī)院提供住院病案顯示主要診斷為暴發(fā)性紫癜（病歷顯示該學(xué)生曾于7年前患過“過敏性紫癜”）。6月27日，該醫(yī)院反饋“嚴(yán)某某腦膜炎奈瑟菌血培養(yǎng)陽性”。
官方通報(bào)的病例1與病例2關(guān)聯(lián)情況顯示，流行性腦膜炎屬于乙類傳染病，潛伏期為1—7天，6月5日，病例1出現(xiàn)癥狀死亡后，其所在學(xué)校已落實(shí)各項(xiàng)防控措施，6月8日，病例2咽拭子采樣結(jié)果為陰性，至6月25日病例2出現(xiàn)癥狀，兩個(gè)病例間隔跨度為20天。
所謂腦膜炎奈瑟菌血培養(yǎng)陽性，即意味著感染流行性腦脊髓膜炎，通俗名為流腦，這是由腦膜炎奈瑟菌通過呼吸道傳播所引起的化膿性腦膜炎。據(jù)《中國腦膜炎球菌疫苗預(yù)防接種專家共識（2023年版）》（下稱《專家共識》），腦膜炎奈瑟菌分為12種血清群和不可分類血清群，引起流腦病例的腦膜炎奈瑟菌血清群主要為A、B、C、W、Y和X血清群。
但官方通報(bào)信息里并未提及兩名涉事學(xué)生所感染流腦的菌群以及是否接種流腦疫苗、接種的是哪類疫苗，而這恰恰是解答為何一個(gè)班級短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩名流腦感染患者的關(guān)鍵。
就此事，界面新聞?dòng)浾邠艽蜾抑袇^(qū)第一中學(xué)官方微信公眾號披露的電話，未能接通；又撥打青海省衛(wèi)生健康委電話，對方工作人員稱其目前尚未掌握上述兩個(gè)問題的情況，并表示今日上午青海省衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)就此事進(jìn)行開會(huì)討論，后續(xù)進(jìn)展以官方通報(bào)為準(zhǔn)。
是否感染同一菌群
界面新聞?dòng)浾卟稍L的兩名醫(yī)生均表示，這件事首先需要確認(rèn)的是兩名學(xué)生是否感染了同一種菌群。
華東某高端私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科及兒童內(nèi)分泌主診醫(yī)生對界面新聞?dòng)浾叻治?，如果兩名學(xué)生感染的是不同的菌株，則二人感染流腦存在相關(guān)性的可能性較低。若二人感染的是同一種菌株，則需要考慮后一名感染流腦的學(xué)生此前是否處于帶菌狀態(tài)，即感染了腦膜炎奈瑟菌但未發(fā)病，當(dāng)身體免疫水平下降時(shí)才轉(zhuǎn)變?yōu)榱髂X患者，另外需要考慮學(xué)生此前是否有補(bǔ)體缺陷相關(guān)疾病。
值得注意的是，前文官方通報(bào)曾在病例1出現(xiàn)后對其余人員進(jìn)行檢測排查，病例2當(dāng)時(shí)的檢測結(jié)果為陰性。朱志穎告訴記者，咽拭子陽性率并非100%準(zhǔn)確，部分帶菌者也可能無法檢測出腦膜炎奈瑟菌。她還提到另外一種可能性：即帶菌者在檢測時(shí)因?yàn)榻佑|時(shí)間尚短，未達(dá)到檢測株的閾值，所以檢測結(jié)果顯示陰性。
一名中部地區(qū)的感染科醫(yī)生告訴界面新聞?dòng)浾?，根?jù)臨床表現(xiàn)，流腦可以分為普通型、暴發(fā)型、輕型和慢性型。前述兩位學(xué)生感染的流腦就屬于暴發(fā)型流腦，特點(diǎn)為24小時(shí)內(nèi)易死亡。前述兒科醫(yī)生還提到，和流腦患者密切接觸大于八個(gè)小時(shí)、接觸距離小于三英尺的腦膜炎球菌感染患者應(yīng)在七日服用合理的抗生素進(jìn)行預(yù)防。
流腦具有明顯的季節(jié)性特征，常在冬春季節(jié)流行，而上述兩名學(xué)生發(fā)病時(shí)期為6月，已經(jīng)進(jìn)入夏季時(shí)期。據(jù)極目新聞報(bào)道，今年4月9日武漢疾控官方微信號曾發(fā)布提醒，“流腦進(jìn)入高發(fā)期，疫苗接種很重要”。不過界面新聞?dòng)浾咚阉靼l(fā)現(xiàn)，該文章已被刪除，武漢疾控4月10日重新發(fā)布一篇名為《別把“流腦”當(dāng)感冒，疫苗接種很重要》的文章，其中也提到，流腦是一種多發(fā)生在春季的呼吸道傳染病，2～5月份為發(fā)病高峰期。
武漢疾控表示，流腦的傳染源為患者和帶菌者，主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的飛沫經(jīng)空氣傳播進(jìn)入呼吸道而感染。人群普遍易感，隱性感染率極高，攜帶率大約為10%-25%，流行期間攜帶率更高。
但感染腦膜炎奈瑟菌并不意味著一定會(huì)感染流腦。中疾控表示，人感染腦膜炎奈瑟菌后大多數(shù)表現(xiàn)為鼻咽部帶菌狀態(tài)，只有少數(shù)成為流腦患者，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性高熱、頭痛、嘔吐、皮膚和粘膜出血點(diǎn)或瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。少數(shù)病例病情嚴(yán)重，病程進(jìn)展快，救治不當(dāng)易導(dǎo)致死亡。盡管腦膜炎奈瑟菌感染性強(qiáng)，但它對外界的抵抗力較弱，在外環(huán)境中存活能力差。
是否接種疫苗及接種何種疫苗
流腦屬于疫苗可預(yù)防性傳染病。在流腦疫苗廣泛應(yīng)用前，我國是流腦高發(fā)國家。我國曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后發(fā)生5次全國性流腦大流行。但自1985年開展大規(guī)模流腦A群疫苗接種之后，流腦的發(fā)病率持續(xù)下降，2000年以來發(fā)病率一直穩(wěn)定在0.2/10萬左右，未再出現(xiàn)全國性大流行。
在疫苗接種方面，2007年，我國將A群流腦多糖疫苗和A群C群流腦多糖疫苗被納入國家免疫規(guī)劃，對適齡兒童開展接種。根據(jù)國家免疫規(guī)劃接種規(guī)定，A群流腦多糖疫苗接種2劑次，分別于6月齡和9月齡各接種1劑次，2劑次間隔至少3個(gè)月。A群C群流腦多糖疫苗接種2劑次，分別于3周歲和6周歲各接種1劑次，2劑次間隔至少3年；A群C群流腦多糖疫苗第1劑次與A群流腦多糖疫苗第2劑次間隔至少1年。
前述中部地區(qū)感染科醫(yī)生告訴界面新聞?dòng)浾?，即便兒童時(shí)期接種了上述疫苗，但隨著年齡的增長、免疫應(yīng)答水平降低，還是有一定的幾率感染流腦，另一方面如果接種的疫苗未能覆蓋感染菌群或菌群毒力較強(qiáng)，也會(huì)有可能感染流腦。朱志穎表示，目前研究顯示，接種流腦疫苗后免疫水平可以達(dá)到80%，1-3年會(huì)降低到70%，3-8年會(huì)降低到60%。即，隨著接種時(shí)間變長，體內(nèi)免疫水平會(huì)慢慢降低，感染流腦幾率增加。
也就是說，前述兩名學(xué)生即便全部接種了多糖疫苗，但是隨著年齡增長，疫苗保護(hù)效力已早不如前。
另外，值得注意的是，我國的流腦菌群經(jīng)歷了明顯的變遷。中疾控曾發(fā)文表示，我國以往的流行菌株以A群為主，B群其次，C群少見，但近些年B群和C群有增多的趨勢，尤其是在個(gè)別省份先后發(fā)生了C群腦膜炎奈瑟菌引起的局部流行?！秾＜夜沧R》提及，2003年安徽省出現(xiàn)C群流腦暴發(fā)流行，2006年福建省報(bào)告中國第一例W群流腦病例，截至2017年共14個(gè)省份報(bào)告W群流腦病例。
這也意味著，目前免疫規(guī)劃里的兩種疫苗可能已經(jīng)“過時(shí)”。
而我國除了兩款免費(fèi)流腦疫苗外，還有四款可根據(jù)居民需要自愿自費(fèi)接種的疫苗，分別是AC群多糖結(jié)合疫苗、ACYW135群四價(jià)多糖疫苗、ACYW135群四價(jià)多糖結(jié)合疫苗、AC-Hib結(jié)合疫苗（A群C群腦膜炎球菌多糖結(jié)合b型流感嗜血桿菌結(jié)合聯(lián)合疫苗，可預(yù)防A、C兩種菌群以及b型流感嗜血桿菌）。
《專家共識》也指出，小于24月齡兒童可使用AC群多糖結(jié)合疫苗、AC-Hib結(jié)合疫苗或ACYW135群四價(jià)結(jié)合流腦疫苗替代A群流腦疫苗；大于24 月齡兒童可使用AC群多糖結(jié)合疫苗、ACYW135群四價(jià)多糖流腦疫苗、ACYW135群四價(jià)多糖結(jié)合疫苗、AC-Hib結(jié)合疫苗替代AC群流腦疫苗。
而結(jié)合疫苗和多糖疫苗的區(qū)別在于，結(jié)合疫苗將小分子多糖結(jié)合在大分子蛋白質(zhì)上，使免疫系統(tǒng)更容易產(chǎn)生抗體且會(huì)產(chǎn)生免疫記憶，相較于多糖疫苗而言，保護(hù)時(shí)間長，效果好，且可應(yīng)用于2歲以下的兒童。但是昂貴的價(jià)格成為結(jié)合疫苗普及的攔路虎。
據(jù)廣東清遠(yuǎn)太和城區(qū)預(yù)防接種門診今日更新的疫苗情況，AC流腦多糖結(jié)合疫苗為154元/劑次、四價(jià)多糖流腦疫苗為169元/劑次、四價(jià)多糖流腦結(jié)合疫苗為451元/劑次。
另外，如前所述，除了C群、W群之外，B群腦膜炎球菌也成為目前我國占主導(dǎo)優(yōu)勢的流腦菌群，但我國目前還沒有B群腦膜炎球菌疫苗獲批上市。目前，全球上市的B群流腦疫苗分別為輝瑞的Trumenba和葛蘭素史克的Bexsero，我國也有企業(yè)正在研發(fā)B群流腦疫苗，如智飛生物的重組B群流腦疫苗（大腸桿菌）在2022年12月獲批臨床試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行Ⅰ期臨床。