界面新聞?dòng)浾?| 李科文

界面新聞編輯 | 謝欣

6月2日，國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)公告，5月24日，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對(duì)一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司（下簡(jiǎn)稱：一心堂）有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。

約談指出，醫(yī)保部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門(mén)店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購(gòu)銷(xiāo)存記錄不匹配、處方藥銷(xiāo)售不規(guī)范等問(wèn)題，造成醫(yī)?；饟p失。

同日，在國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司回答記者提問(wèn)中，一心堂回應(yīng)，將按照約談要求，于6月底前，向國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報(bào)告。

6月3日，一心堂董秘辦相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，公司已經(jīng)內(nèi)部整改，此次約談是針對(duì)歷史上有過(guò)的問(wèn)題。

截至2023年12月31日，一心堂及其全資子公司共擁有直營(yíng)連鎖門(mén)店10255家，覆蓋10個(gè)省份及直轄市，云南省內(nèi)門(mén)店數(shù)量占比52.63%，云南省以外區(qū)域門(mén)店數(shù)量占比47.37%。

隨著門(mén)診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。越來(lái)越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾，但同時(shí)不少違法分子也將牟利的算盤(pán)打在了套取醫(yī)保基金。

一心堂便是被利益誘惑而走入歪路的其中一員，違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定。特別是，其中，涉及的串換藥品、超量開(kāi)藥和為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門(mén)店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等，可以說(shuō)是典型的、費(fèi)盡心機(jī)騙保的行為。

串換藥品，細(xì)化到零售藥店即：一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)保基金為保健品、食品、化妝品等“買(mǎi)單”；二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品；三是將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥。

其中最有可能的方法便是通過(guò)中藥飲片串換。如假設(shè)，參保人購(gòu)1000元保健品、食品等，藥店通過(guò)中藥飲片處方（甘草150g、麻黃150g、桂枝150g、杏仁150g）串換，不改變中藥單價(jià)串換；參保人購(gòu)買(mǎi)500元保健品、食品等，藥店刷中藥飲片（鉤藤100g*5元/g），改變銷(xiāo)售單價(jià)串換。

而超量開(kāi)藥具體在零售藥店端則表現(xiàn)為：一是通過(guò)買(mǎi)贈(zèng)、免減等方式，向參保人推銷(xiāo)本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷(xiāo)售人員等）超量多開(kāi)貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)、推銷(xiāo)藥品提供便利。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購(gòu)藥、沖頂消費(fèi)。

此類(lèi)方法更為隱秘與難以界定。界面新聞?dòng)浾咴咴L多家上市連鎖藥店發(fā)現(xiàn)，均存在通過(guò)買(mǎi)贈(zèng)、免減等方式，向參保人推銷(xiāo)本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品的行為。其中，最明顯的便是，單次消費(fèi)夠滿一定金額，即可兌換洗衣液、紙巾、食用油等日用品。

特別是，誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購(gòu)藥、沖頂消費(fèi)，這更是藥店抓緊了部分參保人的怕自己吃虧的“心理賬戶”，這也違反了醫(yī)保個(gè)賬改革的“共濟(jì)”原則。

自2023年起，醫(yī)保賬戶改革在全國(guó)多個(gè)省份陸續(xù)推行。在此之前，如果參保人個(gè)人賬戶中的資金沒(méi)有用完，是可以在賬戶中累積的。改革推行后，超過(guò)一半沒(méi)有使用的資金不累計(jì)、不劃轉(zhuǎn)，最后進(jìn)入了統(tǒng)籌賬戶。

部分參保人對(duì)此最直接的誤解便是，自己醫(yī)保內(nèi)的錢(qián)被別人分走了。這就造成了部分參保人在門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額度沒(méi)有用完的情況下，要突擊式地在定點(diǎn)零售藥店使用完，而藥店趨于業(yè)績(jī)壓力和逐利性，也配合一起完成了對(duì)醫(yī)保基金的違法違規(guī)使用。

為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門(mén)店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，即向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

連鎖藥店依賴通過(guò)并購(gòu)增加門(mén)店數(shù)量，以此來(lái)增收、擴(kuò)大規(guī)模。一心堂的醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)店獲批速度，或追趕不上其擴(kuò)展規(guī)模。而醫(yī)保又是連鎖藥店最大的支付方?；?yàn)榱藰I(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)，一心堂只能采取向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

據(jù)年報(bào)，截止2022年12月31日，一心堂共9206家直營(yíng)連鎖門(mén)店，已取得各類(lèi)“醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”資格的藥店達(dá)8454家，占公司門(mén)店總數(shù)的91.83%。其中，醫(yī)保刷卡銷(xiāo)售占總銷(xiāo)售的45.72%，較2021年同期增長(zhǎng)1.92%。

但到了2023年，一心堂加快了擴(kuò)展規(guī)模。據(jù)年報(bào)，截止2023年12月31日，一心堂新增門(mén)店1381家。較2022年多了372家。而在2023年，一心堂卻一反常態(tài)，未向公眾披露其取得各類(lèi)“醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”資格的藥店的數(shù)量。

此外，這并非一心堂首次被曝違規(guī)使用醫(yī)?；?。2018年，央視《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》欄目報(bào)道三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?？ㄏM(fèi)者購(gòu)買(mǎi)非藥品，以及開(kāi)具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取社保資金的情況。

隨后，一心堂發(fā)布公告承認(rèn)，公司所屬海南一心堂門(mén)店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?？ǎЦ秱€(gè)人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價(jià)款的現(xiàn)象，公司所屬海南一心堂醫(yī)保支付管理上存在一定漏洞。

當(dāng)時(shí)，一心堂海南子公司涉及不合規(guī)刷卡次數(shù)共9716次，涉及金額合計(jì)65.8萬(wàn)元，主要是使用個(gè)人賬戶違規(guī)串項(xiàng)銷(xiāo)售日用品。

據(jù)年報(bào)，2023年，一心堂實(shí)現(xiàn)營(yíng)收173.8億元，同比下降0.29%，實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)5.49億元，同比下降45.6%。