界面新聞記者 | 黃景源
界面新聞編輯 | 彭朋
上海某醫(yī)藥企業(yè)首款自主研發(fā)的創(chuàng)新藥物，于去年6月納入上?！皽荼?023版”國內(nèi)特定高額藥品目錄。隨著“28條”相關(guān)舉措落地，該產(chǎn)品在上海入院實現(xiàn)“零”突破，已在8家三級公立醫(yī)院臨床使用，截止到今年1月，該產(chǎn)品已惠及上海患者人數(shù)逾2900人。
去年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合出臺《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（下稱“28條”），聚焦商業(yè)保險產(chǎn)品供給開發(fā)、滬惠保、創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用等9方面共提出28條重點措施，推進完善創(chuàng)新藥械的后端支付機制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)預(yù)期。
“28條希望實現(xiàn)一個政策效果就是，讓醫(yī)療機構(gòu)‘敢進’，讓參保群眾‘敢用’，讓創(chuàng)新醫(yī)藥‘敢研’，讓資本市場‘敢投’，這些效果初步在顯現(xiàn)。”在3月1日舉行的新聞發(fā)布會上，上海市醫(yī)保局局長夏科家說。
據(jù)夏科家介紹，28條實施半年多以來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險對上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通。2023年，上海醫(yī)療機構(gòu)采購國談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長73.1%。
新版國家藥品目錄中，上海研發(fā)、生產(chǎn)、引進的創(chuàng)新藥新增38個，占比居全國前列。一段時間以來，創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用存在進院周期長、知曉率不高、應(yīng)用推廣難等痛點。
為促進創(chuàng)新藥械快速進入臨床應(yīng)用，上海要求醫(yī)療機構(gòu)得以醫(yī)保總額預(yù)算、用藥目錄限制、藥耗占比等為由影響創(chuàng)新藥械入院。對談判納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥前三年實行單列預(yù)算，不納入當年醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算，2023年上海市醫(yī)保局在和醫(yī)院費用清算時已落實該舉措。
上海市衛(wèi)健委副主任虞濤透露，今年1月，上海90%的三級醫(yī)院和72%的二級醫(yī)院采購了創(chuàng)新藥；83%的三級醫(yī)院和45%的二級醫(yī)院采購了創(chuàng)新醫(yī)療器械。
與此同時，創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付力度也在持續(xù)加大。去年10月，上海將60種醫(yī)用耗材新增納入醫(yī)保支付范圍，每年醫(yī)保基金新增支出約10億元。
基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險在產(chǎn)品種類、理賠效率、數(shù)據(jù)開放等方面也取得了一些進展。
上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“滬惠?！?，將適宜納入的上海“新優(yōu)藥械”目錄產(chǎn)品全部納入保障范圍，適應(yīng)癥擴展至國內(nèi)獲批最新范圍，創(chuàng)新特藥種類達38種，理賠超2.3億元。
2023年“滬惠保”投保人數(shù)630萬人，繼續(xù)保持全國同類產(chǎn)品投保人數(shù)最多。三期產(chǎn)品累計為2000多萬人次提供補充醫(yī)療保障，覆蓋人群近1000萬人，已賠付金額超15億元。
在“隨申辦-保險碼”專區(qū)，上海還設(shè)立醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品專區(qū)，目前已有12款產(chǎn)品，近期還將有9款產(chǎn)品上線。
國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長曹光群表示，2023年，上海市健康保險保費收入373億元，新增保險保障金額超百萬億元，健康險賠付支出116億元，有效發(fā)揮了商業(yè)保險經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”的作用。
作為保險業(yè)的監(jiān)管部門，國家金融監(jiān)督管理局上海監(jiān)管局在加強基本醫(yī)保和商業(yè)保險監(jiān)管合作機制方面，進行了哪些探索？
在回答界面新聞提問時，曹光群表示，上海多部門聯(lián)動創(chuàng)設(shè)醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，在保護數(shù)據(jù)安全和個人隱私前提下，面向商業(yè)保險開發(fā)開放醫(yī)保數(shù)據(jù)，用于相關(guān)保險產(chǎn)品的精算研究、產(chǎn)品研發(fā)和數(shù)字化的理賠。
界面新聞了解到，上海這一舉措，是在全國范圍內(nèi)首次規(guī)范流程、形成機制，面向商業(yè)保險開放脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，已創(chuàng)新推出30多款普惠型數(shù)字化的保險產(chǎn)品。
夏科家同時表示，上海還將推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)對商保公司、創(chuàng)新藥械企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的開放共享，有效推動臨床研究，優(yōu)化商保賠付服務(wù)，探索更多場景應(yīng)用。把醫(yī)保數(shù)據(jù)開放共享打造成為上海吸引更多生物醫(yī)藥企業(yè)在上海投資發(fā)展的一張“名片”，在全國形成示范效應(yīng)。
通過基本醫(yī)保和商業(yè)保險對創(chuàng)新藥械多元支付機制，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也獲得高質(zhì)量發(fā)展。
數(shù)據(jù)顯示，2023年，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模9337.32億元，可比增長4.9%。其中工業(yè)總產(chǎn)值增長到1859.75億元，治療性生物制品、植介入器械、醫(yī)療影像設(shè)備等細分領(lǐng)域的高端制造業(yè)增長較快。