文 | 時(shí)代財(cái)經(jīng)App 張羽岐
編輯 | 溫斯婷
安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鹨皇乱l(fā)軒然大波，作為重癥患者最后的希望所在，ICU亦因此事被卷入輿論漩渦。
根據(jù)蕪湖市醫(yī)保局近日通報(bào)，楊某某于2022年3月19日至7月12日因自發(fā)性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、高血壓病3級(jí)（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療。根據(jù)調(diào)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬(wàn)元。
ICU，又被稱為重癥監(jiān)護(hù)室，1953年，易卜生將哥本哈根市立醫(yī)院的一間學(xué)生護(hù)士教室改建成立世界上第一所ICU，至今為止已經(jīng)發(fā)展了半個(gè)多世紀(jì)。
從某種程度上而言，費(fèi)用高昂是ICU的代名詞，人們聽(tīng)到ICU的第一反應(yīng)往往是“貴”。有受訪人士甚至對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，“一般病人住不起，也耗不起的”。
但“天價(jià)”并非是ICU的全貌。從醫(yī)院端觀察，ICU往往是醫(yī)院的“門面”科室和外科發(fā)展的支柱，一個(gè)ICU單元僅設(shè)備配置就可能高達(dá)百萬(wàn)元，但它未必盈利，甚至虧損嚴(yán)重。更重要的是，相比其他普通科室，ICU醫(yī)護(hù)專業(yè)人才更難招募和培養(yǎng)。
那么，在被卷入漩渦的背后，一個(gè)醫(yī)院的ICU日常又是如何運(yùn)轉(zhuǎn)、計(jì)費(fèi)的？
如何收費(fèi)？
ICU主要為收治急危重癥的患者而開設(shè)，為避免外界的干擾與污染，一般采用密閉式設(shè)計(jì)。同時(shí)，在位置上，橫向或縱向應(yīng)靠近手術(shù)室、影像醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)等。在ICU的病人一般需要呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等諸多標(biāo)準(zhǔn)化配置儀器的密切監(jiān)護(hù)，以及醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)的輪班治療。
在綜合ICU以外，醫(yī)院還設(shè)置了?？艻CU，如心臟病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）、外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）、兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（NCCU）、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），以及急診重癥監(jiān)護(hù)室（E-ICU）等。但根據(jù)醫(yī)院級(jí)別與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的差異，在專科ICU的設(shè)置上各有不同。
與普通科室相比，進(jìn)入ICU的患者，疾病更為復(fù)雜，情況更為緊急?！霸诳傆?jì)的治療費(fèi)用上，普通科室與ICU實(shí)際上沒(méi)有可對(duì)比性，而患者疾病的治療難度和緊急程度所產(chǎn)生的費(fèi)用肯定是高于普通科室的?！蹦橙揍t(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員林方告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)。
具體而言，不同疾病采取的治療措施不同，所產(chǎn)生的費(fèi)用亦千差萬(wàn)別。多位受訪人士對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，ICU與醫(yī)院的其他科室一樣，均有一套完整的科室運(yùn)轉(zhuǎn)、收費(fèi)和校對(duì)流程。
一般情況下，患者經(jīng)由急診或其他科室轉(zhuǎn)入ICU后，收治醫(yī)生需詢問(wèn)患者或患者家屬關(guān)于患者的病史，行體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、急性生理學(xué)以評(píng)估患者病情等；另需告知家屬ICU相關(guān)制度，并簽署“入ICU告知書”等。管床護(hù)士則需對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。而患者的每日每項(xiàng)治療方案均由主任和科室其他醫(yī)生早上查房后共同制定。
在收費(fèi)方面，ICU的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按照所在地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定，費(fèi)用一般由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑所產(chǎn)生，每日產(chǎn)生費(fèi)用的總清單則由主班護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后打印交給患者。目前，一些醫(yī)院已經(jīng)可以在線上查看日住院清單，家屬只需要將住院號(hào)關(guān)聯(lián)，便可查看結(jié)果。在患者結(jié)束住院后，醫(yī)院會(huì)有一個(gè)總計(jì)清單，即完全結(jié)算后，如果繳費(fèi)超過(guò)住院費(fèi)用或者有錯(cuò)漏，醫(yī)院則會(huì)把多余的費(fèi)用退回給患者。
不同省市、不同層級(jí)的醫(yī)院，其治療水平、住院收費(fèi)均有不同。中部某基層二甲醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)鄭方元告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“以我們醫(yī)院為例，如果患者生命體征比較平穩(wěn)，首日治療費(fèi)用大概在1200元左右，往后每天治療費(fèi)用會(huì)逐漸遞減，如果需要額外的檢查則會(huì)有所增加；如果患者入科病情非常復(fù)雜，如大外傷合并腦出血或者需要床旁透析，第一天的費(fèi)用大概為1萬(wàn)元左右，往后如果檢查增多則費(fèi)用仍會(huì)增加，如果檢查減少，則費(fèi)用會(huì)降低。”
一位患者家屬告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，其家人曾因病在地級(jí)市醫(yī)院的ICU住了半個(gè)月左右，總計(jì)花費(fèi)2萬(wàn)多元，醫(yī)保結(jié)算后剩余自費(fèi)為5000～6000元。
但如果在治療過(guò)程中使用高值耗材、高值醫(yī)療器械等，則費(fèi)用可能攀升。曾在南方某三甲醫(yī)院ICU工作的醫(yī)務(wù)人員張丹告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“ICU科室的常規(guī)耗材包括呼吸機(jī)管道、PICC置管、氣管切開套管、吸痰的負(fù)壓引流裝置等，以需要上呼吸機(jī)的患者為例，普通術(shù)后需要上呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)大概是2天，呼吸機(jī)使用費(fèi)用每小時(shí)約幾十元，普通呼吸機(jī)管道則可以使用7天，每份約在100元左右；加溫加濕呼吸機(jī)管道可以使用14天，每份約在500元左右?！?/p>
張丹指出，ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合）治療是患者在ICU科室中花費(fèi)最貴的治療項(xiàng)目，但并非每個(gè)人都需要使用。
ECMO，即人們常說(shuō)的“人工心肺機(jī)”，是一種醫(yī)療或急救設(shè)備，在心肺手術(shù)時(shí)為病人進(jìn)行體外的呼吸和循環(huán)，如應(yīng)用于重度心肺衰竭、心臟移植等手術(shù)，或用來(lái)急救。2020年年初，ECMO因新冠疫情進(jìn)入大眾視野。
“這一設(shè)備為一次性收費(fèi)，開機(jī)、裝置、管道等費(fèi)用總計(jì)為8萬(wàn)元，后續(xù)還要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定期檢測(cè)，價(jià)格均不便宜?！睆埖?duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)稱。
DRG/DIP改革是一道“坎”
在公眾眼中，最貴的科室等于最好的效益。但實(shí)際上，多位受訪的醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部門負(fù)責(zé)人對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，在DRG/DIP醫(yī)保支付方式試行以前，在高昂的設(shè)備、耗材、人力成本等投入之下，ICU本就是一些醫(yī)院排名靠前的虧損科室；在DRG/DIP醫(yī)保支付方式在各地推行之后，一些ICU科室仍然無(wú)法擺脫虧損的困境。
“盡管ICU患者可能被多種疾病纏身，但理論上，其也是按照一種疾病來(lái)支付費(fèi)用，因此肯定是有虧損的。”北方某三甲醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人黃君告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)。
DRG和DIP是新型的醫(yī)保支付方式，與以往按項(xiàng)目付費(fèi)不同，它們均是按病種付費(fèi)。其中，DRG是指按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，需根據(jù)患者的年齡、疾病、并發(fā)癥、治療方式、資源消耗等因素進(jìn)行分組。DIP則是按病種分值付費(fèi)，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方媒體平臺(tái)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的解釋，其需利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立完善的管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，之后再結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~，確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
DRG/DIP改革是國(guó)家醫(yī)保局大刀闊斧改革的重要一環(huán)。目前，甘肅、內(nèi)蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧等多個(gè)省份已經(jīng)制定了本省的DRG／DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃。
另?yè)?jù)國(guó)家醫(yī)保局2020年6月18日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案（1.0 版）》顯示，像DRG付費(fèi)的基本單元，共618組，其中 229 個(gè)外科手術(shù)操作組，26 個(gè)非手術(shù)室操作組及 363 個(gè)內(nèi)科診斷組。各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組?；蚋鶕?jù)實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。
但在實(shí)際落地過(guò)程中，DRG/DIP改革也引發(fā)了諸如“醫(yī)生變成會(huì)計(jì)或精算師”、“越卷越虧”等質(zhì)疑，而于ICU而言，危重癥患者的病情復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用也往往高于普通患者，因此，因地制宜地推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式仍然是難事。ICU的疾病怎么納入分組，使用了DRG/DIP醫(yī)保支付方式后，ICU到底是增加虧損還是減少虧損，這些均是地方醫(yī)院的疑問(wèn)。
但隨著DRG/DIP改革的持續(xù)推進(jìn)，相關(guān)方案也在根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，以維持醫(yī)院的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。
據(jù)行業(yè)媒體品質(zhì)醫(yī)療發(fā)布的一組數(shù)據(jù)顯示，以浙江某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)為實(shí)例，2020年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)余170余萬(wàn)，次均費(fèi)用0.97萬(wàn)。2021年次均費(fèi)用雖然低于上年，但低倍率達(dá)到20%左右，導(dǎo)致年度結(jié)算超支600余萬(wàn)，次均費(fèi)用超支約600元。2022年的年度結(jié)算預(yù)測(cè)結(jié)果雖然向好，但仍呈負(fù)值。
黃君告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“對(duì)ICU來(lái)講，采用高倍率入組，即費(fèi)用極高病例，其住院總費(fèi)高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)；或者特病單議形式入組，即異?；蛟\療復(fù)雜的病例，有助于減少虧損。但高倍率和特病單議并不適用于所有ICU的患者，還有一部分為正常入組的患者，未來(lái)DRG/DIP的分組則會(huì)更詳細(xì)，有助于科室的分組和運(yùn)轉(zhuǎn)。”
（應(yīng)采訪對(duì)象要求，文中林方、鄭方元、張丹、黃君均為化名）