文｜氨基觀察
沒有藥、買不起、用不上，這三大難題使看似無價的生命，被暗中標(biāo)好了價碼。這值得我們每一個人深思。
第四款CAR-T療法納基奧侖賽上市后，市場興致乏乏，但有一個信號不得不關(guān)注。
據(jù)哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授對媒體透露，合源生物的納基奧侖賽定價99.9萬元。這是目前國內(nèi)價格最低的CAR-T療法，打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。
在正常商業(yè)環(huán)境中，當(dāng)市場上已經(jīng)有四款產(chǎn)品，價格戰(zhàn)在所難免。適應(yīng)癥不同但靶點相同，納基奧侖賽定價直接比其他CAR-T療法低了二三十萬正常。
但某種程度上，這是國產(chǎn)CAR-T療法的無奈之舉。
無法擺脫“天價”標(biāo)簽，進(jìn)不了醫(yī)保，想靠患者自付打開市場，無異于天方夜譚。在這方面，上市兩年的CAR-T元老阿基侖賽和瑞基奧侖賽最有感觸。
2023醫(yī)?！皣劇苯Y(jié)束了，阿基侖賽和瑞基奧侖賽依舊沒能坐上談判桌。
實際上，近兩年，這兩款CAR-T療法均曾進(jìn)入過當(dāng)年醫(yī)保目錄調(diào)整初審名單，但最終并未進(jìn)入醫(yī)保。今年也沒有例外。
對于整個行業(yè)而言，不管療法有多新穎，又或是技術(shù)有多先進(jìn)，最終目的只有一個，就是讓患者獲益，而這取決于療效和可及性。
已上市的CAR-T療法都在講可及性，尋找更多支付方的支持。但現(xiàn)實是，現(xiàn)階段依靠降價進(jìn)醫(yī)保、擴(kuò)大可及性，可能性極小。
盡管監(jiān)管鼓勵創(chuàng)新，但國家醫(yī)保在維持資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時需兼顧公平性，確保醫(yī)保支付的可持續(xù)性。從過往經(jīng)驗看，高價藥很難獲得醫(yī)保的支持。動輒百萬的CAR-T療法，距離坐上談判桌還有較大的距離。
醫(yī)保談判藥品基金測算專家曾表示，國家醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品年治療費用均未超過30萬元；上一個進(jìn)入醫(yī)保的天價藥諾西那生鈉，從70萬元被靈魂談至3.3萬元。這樣的地板價，又有幾個天價藥肯接受呢？
天價藥，在國內(nèi)到底該如何生存呢？這仍是需要各方去持續(xù)思考、解決的一個問題。
/ 01 / 連續(xù)缺席的醫(yī)保談判
今年已經(jīng)是CAR-T療法奮戰(zhàn)醫(yī)保的第三年。
2021年，復(fù)星凱特的阿基侖賽剛獲批不久，就積極參與醫(yī)保申報并成功進(jìn)入初審目錄。國談期間，“120萬一針抗癌神藥首次進(jìn)入醫(yī)保談判”還一度上了熱搜。
但由于價格太高，阿基侖賽雖通過了形式審查，最終仍未能進(jìn)入醫(yī)保。藥明巨諾的瑞基奧侖賽則因為獲批較晚無緣該次談判。
到了2022年，阿基侖賽因為沒有進(jìn)行申報，甚至沒有出現(xiàn)在通過形式審查的申報藥品名單中；藥明巨諾雖然主動申報并通過形式審查，卻依然沒有談判成功。
今年，這兩款CAR-T療法都進(jìn)行了申報，且通過了形式審查，但最終還是未能進(jìn)入今年的醫(yī)保談判名單。
馴鹿生物踩線獲批的伊基奧侖賽并未出現(xiàn)在初審名單中，而就在國談前不久，合源生物的CD19 CAR-T納基奧侖賽注射液獲批上市，用于治療成人復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（r/r B-ALL）。
至此，國內(nèi)已有四款CAR-T療法獲批上市。明年，或許將看到它們一同奮戰(zhàn)醫(yī)保的場景。
但天價，始終是CAR-T療法無緣醫(yī)保談判的核心問題。
從過往經(jīng)驗看，高價藥很難獲得醫(yī)保的支持。因為國家醫(yī)保定位的是保障基本，堅持盡力而為、量力而行，所以只有天價藥降價到醫(yī)?？山邮芊秶畠?nèi)，才有可能被納入。醫(yī)保談判藥品基金測算專家曾表示，國家醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品年治療費用均未超過30萬元
而因為受限于制造工藝特殊性等因素，CAR-T療法定價較高，國內(nèi)此前上市的三款療法均超過100萬元。
目前，定價最低的是剛剛上市的納基奧侖賽，價格為99.9萬元，打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。但這也僅僅只是藥物的價格，加上治療成本，患者的負(fù)擔(dān)仍會進(jìn)一步上升。
天價與腫瘤神藥的“光環(huán)”，使得CAR-T療法在醫(yī)保準(zhǔn)入方面年年受到極大關(guān)注。但對于現(xiàn)有CAR-T療法來說，因技術(shù)特點價格昂貴，從百萬降到30萬，難度較大。?
價格過高，難以進(jìn)入醫(yī)保，商業(yè)保險的覆蓋力度也有限，這導(dǎo)致了在國內(nèi)上市的CAR-T療法，面臨銷售業(yè)績難以令人滿意的局面。
今年上半年，先驅(qū)藥明巨諾的銷售收入依然只有8774萬元，虧損額接近4億元。
某種程度上，CAR-T療法在中國的成功，長時間停留在藥物通過審批那一刻。
/ 02 / 主動降價之難
所有人都要回答這樣一個問題，高昂的成本，有限的支付市場，CAR-T療法的商業(yè)化下半場怎么走？
事實上，不只是CAR-T療法，天價藥幾乎都面臨著這樣的支付困境。
比如進(jìn)口原研藥。過去幾年，漂洋過海而來的重磅原研藥不少，但真正能夠在國內(nèi)大放異彩的卻不多，老“藥王”修美樂也一度叫好不叫座。近年來，可以排得上號的可能也僅有PD-1。
大部分創(chuàng)新藥“折戟”中國市場的原因也不復(fù)雜，定價過高帶來的商業(yè)化災(zāi)難。
回到國內(nèi)藥企來說，天價藥給藥企帶來一個兩難困境：要么降價，要么出海。
很多創(chuàng)新藥會在醫(yī)保談判前主動降價，以求在新一輪的醫(yī)保談判中獲得先機(jī)。然而，從CAR-T療法連續(xù)三年奮戰(zhàn)醫(yī)保無果，也不難得出結(jié)論，主動降價很難。
目前市場上有4款療法，雖然已有價格戰(zhàn)的苗頭顯現(xiàn)，但從129萬降至100萬，并不足以進(jìn)入醫(yī)保。
參考曾經(jīng)的天價藥諾西那生鈉，從70萬元主動降至55萬元后，最后醫(yī)保談判3.3萬元成交。這樣的降幅，顯然不是CAR-T企業(yè)能接受的。因為除了前期付出的研發(fā)成本、銷售費用，CAR-T的高成本還有很大一塊原因在于后續(xù)運(yùn)營。
不同于傳統(tǒng)藥物商業(yè)化運(yùn)營，CAR-T生產(chǎn)包括制備、質(zhì)檢、制劑和冷鏈運(yùn)輸?shù)榷嗖糠?，藥企需要?fù)責(zé)從臨床單采、生產(chǎn)、到定點醫(yī)院端回輸?shù)墓芾怼＿@些生產(chǎn)和應(yīng)用的痛點都需要花心思、精力和金錢去解決，也都會折算在藥企的成本中。
對于其他天價藥，尤其是很多孤兒藥患者群體規(guī)模偏小，注定只能在定價方面做文章。
全球范圍內(nèi)，罕見病藥物的定價都要遠(yuǎn)高于普通藥物。Evaluate Pharma在《2019年孤兒藥報告》中指出，2018年銷售額排名前100名的孤兒藥中，每位患者每年的平均成本為15.09萬美元，而非孤兒藥物的平均成本為3.37萬美元，接近4倍的差距。
當(dāng)然，藥物研發(fā)需要投入不菲的研發(fā)成本，藥物定價需要出于商業(yè)考慮，我們不能用道義去簡單評判。畢竟，任何一家藥企都需要盈利。也只有這樣，才會誕生更多患者亟需的治療藥物。
這種背景下，如果產(chǎn)品能夠成功出海，情況就不一樣了。
/ 03 / 先出海，再征戰(zhàn)國內(nèi)
目前看，傳奇生物的CAR-T出海，已經(jīng)為商業(yè)化難題找到了一個最優(yōu)解。
2022年2月28日，傳奇生物的CAR-T療法西達(dá)基奧侖賽，正式獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。
在海外市場，因為商業(yè)保險的充分參與，擁有CAR-T的藥企對其商業(yè)化有底氣。西達(dá)基奧侖賽在美國的定價為46.5萬美元，是目前全球最貴的CAR-T產(chǎn)品。此前，強(qiáng)生的一位發(fā)言人曾表示，預(yù)計大多數(shù)保險公司和醫(yī)療保險將會為西達(dá)基奧侖賽買單。事實證明，的確如此。
由于突出的療效，西達(dá)基奧侖賽客觀緩解率為98%，嚴(yán)格完全緩解率為80%，上市后，其海外收入持續(xù)亮眼增長。
根據(jù)強(qiáng)生最新公布的三季報，其與傳奇生物合作的BCMA CAR-T療法Carvykti三季度銷售額1.52億美元。這已經(jīng)超過去年全年的銷售額。
去年，傳奇生物營收1.17億美元，凈虧損4.46億美元。其中，Carvykti 2022年總銷額1.334億美元，按照與強(qiáng)生的合作協(xié)議，傳奇生物獲得6668萬美元。
先出海，再征戰(zhàn)國內(nèi)市場，換句話說，先賺足夠多的美金，在探索國內(nèi)商業(yè)化，藥企的商業(yè)化壓力會小很多。
這與70萬天價藥諾西那生鈉愿意以3.3萬入醫(yī)保的底層邏輯并無二致。渤健之所以愿意諾西那生鈉以“地板價”被納入醫(yī)保，是建立在其在海外銷售額三年創(chuàng)收60億美金的基礎(chǔ)上。還有一點，其在海外遭遇競爭對手的挑戰(zhàn)。
但對于國內(nèi)藥企來說，這條路要求更高。
率先出海，或是立項之初就定位全球，意味著要投入巨大資金、資源推動全球多中心臨床，以此說服FDA；甚至一些藥物，還要做頭對頭臨床。一旦失敗，對于絕大部分biotech來說，這可能將是滅頂之災(zāi)。
當(dāng)然，如果臨床數(shù)據(jù)足夠優(yōu)異，也可以像傳奇生物一樣尋求強(qiáng)援。與強(qiáng)生的合作，讓傳奇生物在海外臨床、產(chǎn)業(yè)化、銷售等方面沒了后顧之憂。目前強(qiáng)生已將西達(dá)基奧侖賽推廣至美國、歐盟、日本上市。
歷經(jīng)6年，西達(dá)基奧侖賽于2022年在海外實現(xiàn)商業(yè)化，且銷售額在未來幾年大概率會實現(xiàn)逐年攀升，雙方圍繞西達(dá)基奧侖賽的全球臨床開發(fā)項目也在有條不紊的進(jìn)行中，向血液腫瘤領(lǐng)域前線推進(jìn)。
與此同時，今年1月，CDE將西達(dá)基奧侖賽上市許可申請納入優(yōu)先審評審批程序。
不難想象，在國內(nèi)天價藥生存問題解決之前，西達(dá)基奧侖賽依舊是以賺美元為主。這無疑是一條讓很多CAR-T同行羨慕，但又困難重重的道路。
/ 04 / 大浪淘沙時刻
降價難、出海也難，回到一切的根源，以CAR-T療法為代表的天價藥，在國內(nèi)到底該如何生存？
支付難題方面，除了寄希望于國家醫(yī)保，惠民保、商業(yè)保險等是目前解決CAR-T療法高額治療費用的重要方式。
幾乎所有CAR-T療法都在講可及性，尋找更多支付方的支持。
復(fù)星醫(yī)藥在半年報中介紹，阿基侖賽累計惠及超過500位淋巴瘤患者，被納入超過90款省市惠民保和超過60項商業(yè)保險。
藥明巨諾則在半年報中提到，截至2023年6月30日，瑞基奧侖賽已已被列入62個商業(yè)保險產(chǎn)品及91個地方政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險計劃。85名已回輸公司產(chǎn)品的患者中有42名患者獲得保險補(bǔ)償，賠付比例為38%至100%。
剛剛獲批上市的第四款CAR-T療法納基奧侖賽已經(jīng)開出首張?zhí)幏?，合源生物CEO呂璐璐表示：“我們獲批的第二天就進(jìn)了河北省的惠民保。我們天津的首張?zhí)幏揭呀?jīng)出來，這個患者已經(jīng)納入了商保80%的支付報銷?！?/p>
但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
目前來看，產(chǎn)業(yè)技術(shù)的更新是最有可能的破局點。定制化生產(chǎn)、昂貴的上游原材料和生產(chǎn)設(shè)備、復(fù)雜的供應(yīng)鏈體系等綜合因素是CAR-T療法價格居高不下的核心原因，自然也是改進(jìn)的方向。
原材料國產(chǎn)化替代程度提升，生產(chǎn)工藝優(yōu)化等等，任何一個環(huán)節(jié)的改善，都有可能帶來CAR-T療法成本的大幅下降。假如CAR-T產(chǎn)品的價格在現(xiàn)有價格基礎(chǔ)上大幅下降，再結(jié)合惠民保商業(yè)保的多種保障，CAR-T成為大部分患者可及的療法并非遙不可及。
目前，包括藥明巨諾、恒潤達(dá)生、科濟(jì)藥業(yè)等藥企在病毒載體等方面嘗試攻堅，希望能夠帶來更低的生產(chǎn)成本，惠及更多患者。
與此同時，也有部分藥企在技術(shù)層面嘗試突圍，在探索異體CAR-T、CAR-NK等通用型細(xì)胞治療產(chǎn)品方式，以降低最終的生產(chǎn)成本。
隨著更多國內(nèi)藥企的持續(xù)探索，CAR-T療法在國內(nèi)的可及性必然會持續(xù)提升。大浪淘沙時刻，率先突圍的藥企，也必然會收獲相應(yīng)的回報。
CAR-T之外，關(guān)于所有天價藥的生存難題，既需要藥企探索降低成本、降價之路，也需要政府加強(qiáng)引導(dǎo)、社會各界共同探索支付創(chuàng)新機(jī)制。
比如，在罕見病領(lǐng)域，采取“1+N”的罕見病用藥保障機(jī)制已成業(yè)內(nèi)共識，即以政府基本醫(yī)保為主要手段，地方保險、商業(yè)保險、慈善公益基金等社會多方形式參與。
根據(jù)醫(yī)保局今年8月份發(fā)布的數(shù)據(jù)，通過醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，已累計將26種罕見病用藥納入醫(yī)保藥品目錄，平均降價超50%。未被納入醫(yī)保的罕見病藥物，支付主要靠地方政府的諸多模式。
目前，全國各地形成了多層次醫(yī)保體系，包括醫(yī)療救助、大病談判、商業(yè)健康保險、惠民保等多個模式。當(dāng)然，地方政府財力有限，支持力度也會受限。
不過，辦法總比困難多。
事實上，天價藥一直是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家們的一大研究課題，因為它太具代表性了。對于這類藥物，如果醫(yī)保能夠在基金承受能力、藥企回報和患者可及性三者之間找到平衡，那很多常規(guī)創(chuàng)新藥的支付問題也將迎刃而解。
解決天價藥問題的過程注定艱難，但我們也應(yīng)當(dāng)滿懷希望，金錢不應(yīng)該成為比疾病更難逾越的鴻溝。