需要注意的是，保費(fèi)并不是居民參保積極性降低的唯一原因，影響參保率的因素錯(cuò)綜復(fù)雜。武漢大學(xué)終身教授、健康大數(shù)據(jù)與社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)王增文對(duì)界面新聞稱(chēng)，在個(gè)人層面，年齡、健康狀況、收入水平等都是主要影響因素。

“醫(yī)療保險(xiǎn)政策，例如報(bào)銷(xiāo)比例、目錄范圍、支付方式、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、異地結(jié)算等，也會(huì)對(duì)參保意愿產(chǎn)生顯著影響。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)保政策越寬松、保障水平越高、服務(wù)越便捷，參保率就會(huì)越高。”鄭先平說(shuō)。

“維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資，是解除人民群眾醫(yī)療后顧之憂的有力保障?！蓖踉鑫恼J(rèn)為，醫(yī)保待遇水平通常取決于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，下一階段需要進(jìn)一步落實(shí)這一動(dòng)態(tài)調(diào)整原則，確保可持續(xù)的籌資來(lái)源。

我國(guó)居民醫(yī)保籌資機(jī)制從2003年開(kāi)始試點(diǎn)就形成了個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)和政府依據(jù)戶籍進(jìn)行補(bǔ)貼的路徑。但是，執(zhí)行多年來(lái)，個(gè)人定額繳費(fèi)模式一直被認(rèn)為違背公平籌資原則。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎發(fā)現(xiàn)，以個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占人均可支配收入之比來(lái)衡量，目前負(fù)擔(dān)最重的農(nóng)村低收入組的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是負(fù)擔(dān)最輕的城鎮(zhèn)居民高收人組的20多倍。即使目前近10億參保者中有超過(guò)1億人都在接受參保資助，定額繳費(fèi)也正日益成為低收入群體難以承受的負(fù)擔(dān)，持續(xù)下去將導(dǎo)致更多的低收入居民抵觸參保。

王增文認(rèn)為，居民醫(yī)保的定額籌資模式，既加重了低收入群體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，又限制了高收入群體提高繳費(fèi)和待遇水平的意愿。因此在下一階段深化改革中，應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與收入水平掛鉤，既能夠保障醫(yī)?；I資公平，又能夠擴(kuò)大醫(yī)保基金規(guī)模，緩解當(dāng)下醫(yī)保基金壓力持續(xù)加大的困境。

但鄭先平指出，如果說(shuō)居民醫(yī)保也采取與職工醫(yī)保類(lèi)似的與收入水平直接掛鉤的繳費(fèi)方式，目前來(lái)看時(shí)機(jī)尚不成熟，可行性也不高，這主要是因?yàn)椋瑢?duì)居民“收入”的界定還缺乏權(quán)威且統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，而且如何精確測(cè)算所有個(gè)體或家庭的收入水平還存在法律依據(jù)、社會(huì)環(huán)境、傳統(tǒng)思想、測(cè)算技術(shù)、成本投入等諸多障礙。

“未來(lái)可以考慮采取分檔繳費(fèi)的方式，即參保居民根據(jù)自身收入情況，結(jié)合個(gè)人或家庭的實(shí)際保障需求，選擇合適的繳費(fèi)水平，不同的繳費(fèi)水平對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療保障水平。不過(guò)需要注意的是，一定要做好對(duì)低收入群體的身份識(shí)別和參保資助工作，避免低收入人口醫(yī)療保障水平過(guò)低甚至失去醫(yī)療保障，產(chǎn)生新的不公平?！编嵪绕秸f(shuō)。

強(qiáng)制參保是否可行？

“提高醫(yī)保參保率的政策建議很多，最好是實(shí)行強(qiáng)制參保。”王超群介紹，強(qiáng)制參保主要有兩種模式，一種是與職工醫(yī)保強(qiáng)制要求企業(yè)參保一樣，也要求所有未參加職工醫(yī)保的居民參加居民醫(yī)保。第二種方式是取消居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，完全由政府補(bǔ)貼，同時(shí)削減部分待遇（比如削減門(mén)診待遇），提高醫(yī)保起付線，重點(diǎn)保大病。

“居民醫(yī)保實(shí)行強(qiáng)制參保符合醫(yī)保底層邏輯。”王增文指出，醫(yī)療保險(xiǎn)需要人人繳費(fèi)形成基金池，供非健康者使用，實(shí)現(xiàn)健康者與疾病患者間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，繳費(fèi)水平越來(lái)越高，造成很多家庭參保意愿下降，這時(shí)唯有通過(guò)強(qiáng)制參保或自動(dòng)參保，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

若推行強(qiáng)制參保，首先面臨的是繳費(fèi)能力不足的貧困人群的醫(yī)療保障難題。此前在2021年11月19日，國(guó)務(wù)院辦公室曾發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》，要求全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。

從地方來(lái)看，各地已經(jīng)在完善困難群體的醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制。以鄭州市為例，2023年居民醫(yī)保參保個(gè)人繳費(fèi)部分，政府將對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)最低生活保障對(duì)象給予95%的資助，對(duì)鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的脫貧享受政策戶等給予95%的資助，對(duì)喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低保邊緣人口和困境兒童則給予80%的資助。

不過(guò)，王增文也指出，強(qiáng)參保改革仍存在許多阻力，關(guān)鍵在于做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間的接續(xù)和互補(bǔ)，消除繳費(fèi)困難人群的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，以及改革現(xiàn)行籌資方式，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與個(gè)人收入掛鉤，在制度改革逐步完善的前提下，才能為自愿參保走向強(qiáng)制參保創(chuàng)造條件。

鄭先平表示，“長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著醫(yī)療保障法律體系的逐漸完善，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保強(qiáng)制參保是趨勢(shì)，也是必然。但就當(dāng)前來(lái)看，全面推行強(qiáng)制參保或自動(dòng)參保條件尚不具備，時(shí)機(jī)也不成熟?！?/p>

“除了1998年開(kāi)始全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保時(shí)，明確強(qiáng)制參保以外，2003年開(kāi)始的新農(nóng)合以及2007年開(kāi)始的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保都明確提出‘自愿參保’的原則，多年來(lái)一貫如此。如果現(xiàn)在冒然改變這一原則，采取強(qiáng)制參?；蜃詣?dòng)參保，很容易引起廣大城鄉(xiāng)居民的逆反心理，最后效果可能適得其反?！编嵪绕秸f(shuō)。

目前，基本醫(yī)保重要的法律依據(jù)之一為2011年7月實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法，其中只明確要求“職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，并未對(duì)新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保形式做任何規(guī)定，因此鄭先平認(rèn)為，要全面實(shí)施強(qiáng)制參?；蜃詣?dòng)參保，缺乏必要的法律依據(jù)和環(huán)境。

對(duì)此，正在制定中的醫(yī)療保障法被視為解決當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域一些重大難題的關(guān)鍵途徑。2023年9月，十四屆全國(guó)人大常委會(huì)立法規(guī)劃公布，醫(yī)療保障法被列為第二類(lèi)項(xiàng)目，屬于需要抓緊工作、條件成熟時(shí)提請(qǐng)審議的法律草案。這部法律將來(lái)通過(guò)后，是否推行強(qiáng)制參保或?qū)⒂枰悦鞔_。

國(guó)家醫(yī)保局所屬《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2022年4月曾刊發(fā)全國(guó)人大社會(huì)建設(shè)委員會(huì)姜星的文章。作者指出，醫(yī)療保障立法需妥善處理的幾個(gè)重點(diǎn)，首先就是全面參保問(wèn)題。不少省份的主管部門(mén)和大量專(zhuān)家學(xué)者都傾向立法明確強(qiáng)制參保，但也有意見(jiàn)認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保強(qiáng)制參保的執(zhí)行難度較大，可操作性不強(qiáng)，如果寫(xiě)進(jìn)法律條款容易影響法律權(quán)威，造成基層執(zhí)行困難。一些貧困人口較多的省份大都認(rèn)為實(shí)行強(qiáng)制參保會(huì)對(duì)個(gè)人和地方財(cái)政造成較大負(fù)擔(dān)。

鄭先平說(shuō)，有學(xué)者研究表明，65歲及以上人口的人均醫(yī)療費(fèi)用支出是65歲以下人口的3-5倍，因此，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫σ矔?huì)持續(xù)加大。面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，維持基本醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)的籌資，首現(xiàn)要穩(wěn)定參保人群規(guī)模，參保規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч胶谩?/p>

“要豐富基本醫(yī)保資金籌集渠道，例如，鼓勵(lì)和吸引社會(huì)捐贈(zèng)、提高醫(yī)?；鹜顿Y收益水平等，增加非繳費(fèi)性醫(yī)保資金收入，以此來(lái)強(qiáng)化醫(yī)保基金籌資能力。”鄭先平建議說(shuō)。