界面新聞記者 | 唐卓雅 唐佳燕
界面新聞編輯 | 謝欣
“哪怕你是一個知識女性，對自己身體的了解程度也可能不到5%?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張羽的出版書籍《只有醫(yī)生知道》的書封上面有這么一句廣告語。
不過，張羽心里也犯嘀咕，“現(xiàn)代女性的受教育程度普遍提高，醫(yī)療條件也比以前好很多，應該不至于對自己的身體了解如此之淺?！敝蟮淖x者反饋讓張羽明白，現(xiàn)代女性對于自己身體的了解確實知之甚少。
但是只有知道自己的身體結構，出現(xiàn)問題時才懂得向誰求助和得到及時治療。如果說，一名成年、知識水平較高的女性對于自己的生殖系統(tǒng)都不了解，未成年女性在出現(xiàn)問題時又該向誰求助？
2022年6月，北京大學第一醫(yī)院（下稱“北大一院”）婦產(chǎn)科開設了少兒婦科門診，這是北京首個由三甲綜合醫(yī)院開設的面向小兒和青少年的婦科門診。在當時，曾有不少媒體對北大一院的少兒婦科門診“一號難求”的盛況進行過報道。
多家媒體在報道時強調(diào)，女孩兒們的需求終于被“看見”。不過，就如浙江大學附屬兒童醫(yī)院小兒青少年婦科副主任孫莉穎接受界面新聞采訪時所言，許多人對于小兒青少年婦科存在誤解，“不僅家長不了解小兒青少年婦科婦科做什么，就連很多醫(yī)生都不清楚?！?/p>
很多人認為女孩與婦科不沾一點關系，“只有成人才有婦科病，女孩沒有性生活，怎么會得婦科病？”
實際上，婦科疾病與性并沒有直接關系。婦科疾病是對女性生殖系統(tǒng)發(fā)生的疾病的總稱，女性生殖系統(tǒng)在孕16周就基本形成，所以女性不論任何年齡都會出現(xiàn)相應生殖系統(tǒng)疾病。但發(fā)生對象的不同，也決定了診治方式的迥異。與成年女性生殖器官和內(nèi)分泌水平都處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)不同，兒童和青少年處于不斷成熟的動態(tài)變化過程中。因此，小兒青少年婦科和成人婦科的疾病成因、治療和轉(zhuǎn)變等可以完全不一樣。
或許正是因為社會認知的普遍落后，導致兒童及青少年在生殖系統(tǒng)出現(xiàn)問題時求醫(yī)無門。
混沌之時：兒科婦科界定不清
小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）（以下可稱“PAG”），目前主要用于治療0-18歲的婦科疾病，主治兒童及青少年婦科問題，一些遺傳代謝和罕見病患者年齡可以放寬至24歲。
實際上，上世紀我國就出版了關于小兒青少年婦科的專著——1985年蔡桂茹、馬庭元主編的《實用兒童和青少年婦科學》出版。但直到20世紀末，國內(nèi)才有醫(yī)院開始嘗試開設小兒青少年婦科。
由楊冬梓、石一復主編的《小兒及青春期婦科學》一書簡介中提到，小兒青春期婦科學是現(xiàn)代婦科學中重要的組成部分。小兒和青春期是婦女從出生后至發(fā)育成熟的階段，是女性機體的生長發(fā)育特別是女性生殖器官和第二性征的發(fā)育、心理發(fā)育特別是性心理發(fā)育過程，但也有可能由于遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)和藥物等多種因素的影響，可以發(fā)生如先天畸形、炎癥、腫瘤、性早熟、月經(jīng)失調(diào)和創(chuàng)傷等等疾患。
雖然小兒青春期婦科屬于現(xiàn)代婦科學的分支，但由于治療對象的特殊——嬰幼兒、兒童及青少年，在沒有小兒青少年婦科門診之前，患者往往輾轉(zhuǎn)于兒科、婦科和交叉學科之間就診。
根據(jù)疾病的表征以及患者的年齡，在出現(xiàn)問題時，不少家長第一反應是帶孩子去兒內(nèi)科、泌尿外科等科室就診。等家長帶患兒去了兒科或其他科室，有時醫(yī)生又會告訴家長“治不了，得去婦科”。這時，家長和患者不得不轉(zhuǎn)向成人婦科的科室大門，但踏入這個門有時需要家長和患者鼓起勇氣，忍受異樣的目光。等踏進這個大門后，成人婦科醫(yī)生可能因為診治經(jīng)驗不足，將患者推至有經(jīng)驗兒童醫(yī)院小兒青少年婦科。
2015年，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院原院長石一復在《國際婦產(chǎn)科學雜志》第一次發(fā)表《重視小兒婦科的學科建設和發(fā)展》呼吁重視小兒婦科之時提到，小兒婦科在醫(yī)院的歸屬不清，應屬婦科、兒科還是婦幼保健院、臨床診治也出現(xiàn)經(jīng)驗不足和相互推諉現(xiàn)象。
除此之外，彼時國內(nèi)現(xiàn)行教材、護理學中幾無提及兒童青少年婦科的專科檢查特殊點、疾病和護理，包括雜志和學術會議上涉及小兒婦科的討論也寥寥無幾。
石一復發(fā)表上述論文之時，距離浙江大學兒童附屬醫(yī)院（以下簡稱“浙大兒院”）開設小兒婦科門診已經(jīng)過去15年。經(jīng)界面新聞記者檢索，2000年5月，浙大兒院率先在國內(nèi)開設小兒婦科門診工作。浙大兒院應是最早開設小兒青少年婦科門診的醫(yī)院。
萌現(xiàn)之初：“特立獨行”、不被理解
2000年浙大兒院專門設立小兒婦科門診時，可以說是“特立獨行”。根據(jù)當時的社會認知，公眾乃至很多醫(yī)護人員對于“小兒和青少年”和“婦科”的組合沒有概念，如前文所述，很多人認為小兒和青少年與婦科疾病風馬牛不相及。
但在上世紀，浙大兒院作為國內(nèi)排名前五的兒童醫(yī)院，在接診過程中卻發(fā)現(xiàn)了不少未成年女孩有陰道炎、陰道閉鎖、月經(jīng)紊亂、卵巢囊腫、卵巢腫瘤等診治需求，不得不到其他婦科專科醫(yī)院請婦科醫(yī)生會診。這樣不僅不方便，甚至有時可能會延誤患者治療。
據(jù)多家媒體報道，時任院長的趙正言教授，在海外開會時了解到，國際頂級醫(yī)院已經(jīng)開設了未成年人婦科專科——國外醫(yī)院醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，婦產(chǎn)科的醫(yī)生在兒科也可以開設門診，或者有為兒科病人做手術的機會。更為前沿的波士頓兒童醫(yī)院、西雅圖兒童醫(yī)院、墨爾本皇家兒童醫(yī)院、多倫多兒童醫(yī)院等著名的兒童醫(yī)院，都設有專門的兒童及青少年婦科。
國外發(fā)展小兒青少年婦科已有80余年的歷史。1939年匈牙利布達佩斯建立小兒婦科，此后國外多地區(qū)相繼成立小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）研究中心（北美、歐洲、亞太等）。
受到國外經(jīng)驗的啟發(fā)后，趙正言教授也開始嘗試在醫(yī)院里建立小兒婦科。2000年5月，浙大兒醫(yī)引進具有多年婦產(chǎn)科教學和臨床經(jīng)驗的孫莉穎醫(yī)生，在兒童保健部下正式設立小兒婦科門診。他們沿襲優(yōu)先聘請婦產(chǎn)科醫(yī)生從事小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）工作的專業(yè)性和發(fā)展優(yōu)勢。
當年開診時，涉及小兒青少年婦科的專業(yè)書籍和文獻實在少之又少，厚厚的一本婦產(chǎn)科學書里，只有寥寥幾行涉及小兒青少年婦科的內(nèi)容。后來，孫莉穎在醫(yī)學院圖書館找到一本1998年出版的山東大學劉新民教授主譯的《現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療（第8版）》，里面專門有一章講小兒和青春期婦科學。
孫莉穎講述，第一天開診時，她帶著專業(yè)書去診室，當天就有7位家長帶著孩子來看病。孫莉穎在看診時詳細記錄患者癥狀，結束后還需要打開書籍對照癥狀。當時她是科室唯一的醫(yī)生，小兒青少年婦科又是新興發(fā)展的學科，在國內(nèi)她幾乎找不到可以交流的同行，只能邊學邊做，同時利用交叉學科出國交流開會之機了解全球PAG的發(fā)展和動態(tài)，爭取學習觀摩機會。
不僅是孫莉穎，在沒有小兒青少年婦科之前，不少婦產(chǎn)科的醫(yī)生在給小女孩看病時也是在實踐中學習。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張羽在其書籍《只有醫(yī)生知道2》中寫過，她曾接診一名4歲的小姑娘，陰道流血流膿。張羽直言“我也沒有太多經(jīng)驗，腦子里都是平時積累的理論，書本知識和一些老一輩講過的臨床故事?！?/p>
孫莉穎對于小兒青少年婦科的理解經(jīng)歷了從零到一的過程，“剛開診時，第一次從患兒陰道分泌物里培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌的時候，我也很詫異。后來逐漸理解病原體可以通過呼吸道飛沫傳播，接觸了孩子的衣物和潔具，進而引起患兒局部的炎癥?！?/p>
很多成人會得的婦科病，也會出現(xiàn)在小孩子身上，不過引發(fā)疾病的病原體存在差異。以陰道炎為例，成人女性常見的炎癥是滴蟲、真菌、支原體、淋球菌等病原體感染引起，這可能與激素水平、陰道微生態(tài)環(huán)境有利于這些病原體繁殖及成人性生活有關。但兒童青少年外陰陰道炎卻截然不同，呼吸道病原體是引起兒童和青少年的外陰陰道炎癥主要病原體。
實際上，由于國內(nèi)小兒青少年婦科發(fā)展時間短，醫(yī)生也是在實踐中不斷學習、提高和拓展服務范圍。孫莉穎稱，每當家長帶孩子來看時對婦科問題不理解、一臉茫然地反復詢問了解病因，她覺得更要加強科普宣教。”
孫莉穎說到：“很多家長不理解小孩子為什么得陰道炎、陰唇粘連，就需要醫(yī)生給家長仔細講解，很多家長會給嬰幼兒長時間使用尿不濕，但實際上尿不濕極度不透氣，如果沒有及時更換或局部清潔不到位，外陰長時間處于高溫高濕情況下，小孩子皮膚嫩，抵抗力又差，也不會張嘴說話，不舒服只能用歪歪嘰嘰的聲音提醒家長。若是忽視這些信號，就有可能引起孩子局部炎癥，甚至出現(xiàn)陰唇粘連?！?/p>
穩(wěn)步擴大：獨立成科、開設病房
隨著門診病人逐漸增多，2008年，小兒青少年婦科終于有了新同事加入，孫莉穎才不再孤軍奮戰(zhàn)。2011年，小兒婦科從兒童保健部獨立出來成立了小兒青少年婦科，2015年，陸續(xù)出現(xiàn)年輕醫(yī)生的身影。目前浙大兒院小兒青少年婦科有專職PAG醫(yī)生8人，高級職稱2人，中級職稱2人，2023年門診人數(shù)近4萬。
孫莉穎介紹稱，小兒青少年婦科在浙大兒院獨立之后，2012年起，每年都會舉辦國家級小兒、青少年婦科疾病進展和臨床實踐繼續(xù)教育學習班，“不管是兒科專業(yè)還是其他相關專業(yè)，都可以參加這個培訓班，建立對兒童青少年婦科這類特殊疾病的診治水平。”
2017年，浙大兒院小兒青少年婦科工作得到國際小兒、青少年婦科聯(lián)盟（FIGIJ）認可、獲批成為大陸首家FIGIJ的“Training and Research Center on PAG in the World”的研究和培訓中心；2019浙大兒院小兒青少年婦科還與浙江省婦女兒童基金會和深圳大學附屬羅湖醫(yī)院合作，率先在國內(nèi)開展“保護未來母親”培養(yǎng)小兒青少年婦科（PAG）醫(yī)生項目，這些項目吸引了全國各地三甲醫(yī)院婦科醫(yī)生前來進修學習。在兒童和青春期梗阻性生殖道畸形診治工作中與羅湖團隊合作積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，也贏得患兒和家長的充分信任。
如今，每年大約有10~15名醫(yī)生從全國各地前往浙大兒院小兒青少年婦科學習培訓，每個醫(yī)生的學習時間大約在3~6個月不等，已有來自全國各地 近50位三甲醫(yī)院的婦科醫(yī)生接受PAG?？婆嘤枴＝?年已有國外婦科同行聯(lián)系來浙大兒院小兒青少年婦科觀摩學習。
在科室醫(yī)生上崗培訓方面，孫莉穎也制定了浙大兒院PAG醫(yī)生培養(yǎng)方案。孫莉穎對界面新聞說，“新調(diào)入的醫(yī)生都需要在兒科和婦科相關專業(yè)一定時間培訓，此外，還需要一定時間的PAG理論學習和相關臨床觀摩。畢業(yè)后直接來我們科室的醫(yī)生，如果學的是婦產(chǎn)科，那就會讓其在兒內(nèi)科、腔鏡中心、腫瘤、泌尿外科培訓半年，再在本科室觀摩學習半年才可以正式出門診接診PAG患兒?！?/p>
2022年11月，在將小兒青少年婦科獨立之后，浙大兒院又宣布將在全國首開小兒青少年婦科病房，孫莉穎談到，“從云南楚雄、貴州畢節(jié)到內(nèi)蒙呼倫貝爾阿王旗，慕名前來我院的患者來自全國各地，疾病譜越來越廣，病人的數(shù)量也越來越多，診治專業(yè)性要求也越高，單單門診工作已無法滿足患者的需要，這就推動我們必須開設PAG病房，也是著眼于學科未來的發(fā)展需求?！?/p>
目前，浙大兒院PAG住院患者主要是卵巢腫瘤、生殖道畸形、會陰創(chuàng)傷、陰道異物、青春期乳房纖維瘤等需要手術的患者。孫莉穎稱，“暑假期間，病房經(jīng)常一床難求，今年（2023年）暑假我們就開展腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除手術近50臺?！?/p>
發(fā)展困境：人才稀缺、經(jīng)營困難
在浙大兒院的小兒青少年婦科不斷壯大的二十余年的時間里，全國不少地區(qū)的醫(yī)院嘗試開設小兒青少年婦科門診。石一復2022年發(fā)表的文章《四述我國必須重視小兒及青少年婦科學的發(fā)展》中寫到，“全國已開展PAG和青春期婦科門診的醫(yī)院有20余家，但真正全日制開展PAG仍少，大都是每周開放1~3次或附在每周定期的青春期婦科、兒童保健門診、青春期保健門診或婦產(chǎn)科門診?！?/p>
然而，整體而言，PAG科室的數(shù)量少且步履艱難，不少開設小兒青少年婦科的醫(yī)院最后出現(xiàn)“雙流現(xiàn)象”，流于形式和未能堅持，“流產(chǎn)”告終。
小兒青少年婦科“流產(chǎn)”的原因是顯而易見的，上海交通大學附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科主任汪希鵬告訴界面新聞，“小兒青少年婦科沒有足夠多的病人”。以他所在醫(yī)院的婦產(chǎn)科為例，一個月可以接診2500~3000名成人婦科患者，但小兒青少年婦科患者一個月能有70~80名已經(jīng)算數(shù)量很多了。
一位不愿具名的婦產(chǎn)科醫(yī)生也提到，小兒青少年婦科面臨生存的問題，“誰來做這個事情？各個醫(yī)學院、醫(yī)院都沒有小兒青少年婦科專業(yè)。而且這個專業(yè)發(fā)展時間短、不好做，又不掙錢，失敗是常有的事。”
2022年6月，北大一院也開設了少兒婦科門診，尹玲作為門診發(fā)起人帶領團隊以每周六接診的方式，兼職開展小兒青少年婦科門診工作。多家媒體報道她曾問過團隊成員愿不愿意全職干小兒青少年婦科，但面對前景未知的領域，團隊成員很猶豫，尹玲也表示理解。
浙大兒院的小兒青少年婦科走在全國前列，但也面臨著生存壓力。鳳凰深調(diào)曾發(fā)表的一篇文章里提到，浙大兒院院長傅君芬稱，“科室處于虧損狀態(tài)，運營成本高企，是一個長期需要醫(yī)院補貼的科室?！?/p>
孫莉穎也說，“小孩子不能清晰地描述病情，也無法很好地配合檢查，需要花費不少時間在引導上，非常費時費力，”由此導致小兒青少年婦科患兒的人均就診時間高于其他科室。
另外，在人才培養(yǎng)上，雖然浙大兒院的小兒青少年婦科設置了醫(yī)生上崗前的培訓環(huán)節(jié)，但是仍面臨人才奇缺的問題。鳳凰深調(diào)采訪傅君芬時，她坦言，吸納人才需要通過成體系的教學、科研，就目前情況而言，這個學科缺少專業(yè)學術團體組織和學術期刊，專職醫(yī)生論文發(fā)表、申請科研基金等方面也有較大困難。這讓很多醫(yī)生在選擇方向的時候，考慮到該科室個人發(fā)展受限制，轉(zhuǎn)而投身其他科室。而沒有新鮮血液健全學科人才梯隊，完整的學科發(fā)展體系就建立不起來。
同樣，中國工程院院士、婦產(chǎn)科專家朗景和也對于目前小兒青少年婦科的學科發(fā)展表示擔憂。2023年5月，他發(fā)表的《再論重視和發(fā)展青少年婦科學》提到，中國學者對青春期內(nèi)分泌學有著豐富的經(jīng)驗，近年對女性生殖器官之發(fā)育、缺陷及其治療有了長足進步，出版了一些書著，相關的學術會議、手術演示逐漸增多，形成了一片蓬勃發(fā)展的景象。但尚未形成獨立的、系統(tǒng)的亞學科及技術隊伍。
盡管就小兒青少年婦科有沒有必要發(fā)展成為一個全天門診、甚至獨立為一個科室，一些醫(yī)生有不同的見解。但在建設亞學科方面，界面新聞采訪的多位醫(yī)生對此達成了共識，“需要重視和大力發(fā)展小兒青少年婦科這個交叉、冷門亞專業(yè)，需要兒科和婦科多交流，讓小兒青少年婦科與成人婦科無縫對接?！?/p>